体系记录——34动土(断路)安全作业证

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1、动土(断路)安全作业证作业所在单位动土(断路)安全措施（见背面）；施工负责人签字：年月日施工单位作业地点需要临时用电是□否□开始作业时间年月日动土(断路)作业范围、内容、方式（包括深度、面积、可附简图）：作业所在单位签字：年月日有关部门审核意见：水：电：汽：工艺：设备：消防：安全：生产技术（总图）负责人意见：危害辨识：(在可能的危害项目后画“√”，在不可能的后画“×”。)01物体打击07灼烫02车辆伤害08火灾03机械伤害09塌方04起重伤害10爆炸05触电11中毒和窒息06淹溺12其它伤害作业所在单位负责人意见签字：年月日时分完工验收检查签字：年月日时分动土(断路)安全作业证填

2、写说明1、在厂区内进行动土(断路)作业前应办理《动土(断路)安全作业证》。2、《动土(断路)安全作业证》由作业所在单位办理，同时填写“动土(断路)作业范围、内容、方式”和“危害辨识”栏。3、“动土(断路)安全措施”由动土作业单位按照**公司《动土作业管理规定》、《断路作业管理规定》第五章“管理内容与要求”执行，并填写于下表。4、“有关部门审核意见”由作业所在单位组织水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、生产技术部门等相关专业技术人员填写。5、“作业所在单位负责人意见”由作业所在单位负责人或安全管理人员填写。6、“完工验收检查”由作业所在单位在动土(断路)作业验收结束后填写备查。7、

3、《动土(断路)安全作业证》一式三联，第一联交安全环保部留存，第二联由作业所在单位留存，保存期半年，第三联交施工单位现场携带备查。序号安全措施打√×1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土(断路)地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按照要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑1

4、0人员出入口和撤离安全措施已落实：A梯子；B修坡道11道路施工作业已报：安保、生产技术部门，断路作业应不影响特殊情况下消防车辆的通行12备有可燃气体检测仪13现场夜间有充足的照明14作业人员已佩戴安全帽等防护器具15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上作标记16作业结束时施工单位应清理现场，恢复交通