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《1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、中国医院统计2007年6月第14卷第2期183病案管理1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施112丁丽萍高翔傅兵摘要目的了解我院病案书写质量的现状,分析归档病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化的管理措施。方法随机抽查2005年10月至2006年6月我院临床各医疗组出院病人的1625份病案进行缺陷统计、归类、分析。结果1625份归档病案中,甲级病案1544份,乙级病案81份,无丙级病案,甲级病案率为95.02%,乙级病案率为4.98%。结论重视病案的规范化管理,提高书写质量,保护医
2、患双方的合法权益,防止医疗纠纷的产生。关键词病案质量缺陷分析干预措施中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:10065253(2007)02018303病案是医务人员重要的医学档案资料,是对患者疾病发准总分100分,起扣点为0.5分,对病案书写中严重不符合规生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录,它不仅范的,则扣分值不限。90分以上为甲级病案;80分至89分为是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依乙级病案;80分以下为丙级病案。书写质量评价着重病案的及据,更是处理
3、医疗事故和医疗纠纷,进行医疗技术和司法鉴定时性、真实性、规范性和完整性。环节评分分6大类病案首的重要依据。随着医疗事故处理条例和举证责任倒置等页、入院记录、病程记录、治疗合理性、诊断正确相关法律规定的出台,病案的法律作用被进一步提升。本文对性、书写基本要求,共17个项目和60项小计。2005年11月至2006年6月归档病案中抽查1625份(占全院1.2.2数据处理将本组病案的环节和终末质量检查情况及病案的10%),进行环节质量和终末质量检查并进行缺陷归类缺陷项目用Excel进行累计、汇总并建
4、立数据库,用SPSS11.0统计,分析探讨病案质量存在的缺陷及有效的干预措施。统计软件包以及卡方检验进行数据的统计分析。1资料和方法2结果与分析1.1资料来源2.1基本情况2005年11月至2006年6月归档病案中,每月根据各医疗该1625份病案中,甲级病案1544份,乙级病案81份,无组的出院人数随机抽查2~4份病案,剔除转科病人,要求住院丙级病案,甲级病案率为95.02%。其中胸外科、内分泌科、肾天数在10天以上,外科系统科室必须有二类以上手术。共抽内科、小儿科和干部科全为甲级病案(见表1、表2)。手术系统查162
5、5份。科室病案与非手术系统科室病案在级别中的分布,差别无统计1.2方法学意义(等级资料的秩和检验,u=0.945,P>0.05),说明手术1.2.1检查标准按浙江省住院病案质量检查评分表,标科与非手术科的病案书写质量无差别。表1非手术科室病案得分甲级病案乙级病案科室检查数/份平均分最高分最低分份数构成比/%份数构成比/%神经内科11911498.554.292.4896.587.0肿瘤内科948893.666.493.1697.584.0心内科827389.0911.092.4595.585.0呼吸内科716895
6、.834.292.5195.587.5血液科696797.122.992.5796.086.0内分泌科4343100.000.093.8596.090.0消化内科373594.625.492.3296.087.5肾内科3636100.000.092.9096.090.0传染科302893.326.793.0795.088.0干部科3131100.000.093.6096.590.5小儿科2626100.000.094.2597.092.5康复科161593.816.392.8196.587.0合计68465495.6304.4
7、92.8797.584.0作者单位:1310014浙江省人民医院病案统计室杭州市2烟台毓璜顶医院184中国医院统计2007年6月第14卷第2期表2手术科室病案得分甲级病案乙级病案科室检查数/份平均分最高分最低分份数构成比/%份数构成比/%普通外科24423495.9104.191.9596.086.0骨科13713094.975.192.3196.085.5妇产科13512189.61410.491.3995.087.5眼科989596.933.193.0496.588.5泌尿科736994.545.59
8、2.5595.586.5五官科646296.923.192.4195.086.5脑外科464087.0613.091.4595.587.5传染科302893.326.793.0795.088.0胸外科4242100.000.092.6995.590.0口腔科333193.92
