护理病案的缺陷与质控措施

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1、护理病案的缺陷与质控措施李红米万显秀（江丙省肿瘤医院江丙南昌330029）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）07-0256-02【摘要】从我院2010年1月一2011年1月一年的病历中抽出200份出院病历，由质控人员对护理病案进行评估，对其中的缺陷进行归类、总结、分析，结果发现护理病案缺陷较多，如护理记录内容不全，书写不规范，缺乏客观性、连续性差，术语使用不当，首页缺项、出院时间与其他不符，医嘱单涂改、签名不规范、体温单缺项、体温绘画与记录不符，治疗饮食起居等相关记录不符等。为此，我院通过加大护理病案质量监控力度，制订护理质控奖罚条例，加强住院病案

2、的环节质控，把缺陷改正在病历书写过程中等相应措施。使护理病案达到客观、真实，准确，从而提高护理病案质量和医疗、护理安全，防患医疗纠纷，有着积极的意义。【关键词】护理病案缺陷质控措施护理文书是病历中一个重要的组成部分，护理病历不仅记载护理人员的护理活动的实践，而且也是综合评佔病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要内容，它不仅反映出医院的临床护理质量和护理水平，也能反映护士的综合素质。因此，抓好护理病案书写质量不仅直接影响整个出院病案的质量，也是我院质量管理的重要内容之一，同时它也是提高医疗安全、防范医疗纠纷的重要措施。为此，我们随机抽取200份出院病历进行分析并提出整改措施。1资料我们从2

3、010年1月一2011年1月归档病历中抽取200份，由质控小组按《江丙省病历书写基木规范（试行）》实施细则规定进行质量评估、归类、总结、统计分析。2各种护理文献缺陷2.1一般护理记录单缺陷共36项，占全部缺陷项次的6.84%。2.2医嘱竽缺陷共189项，占全部缺陷项次的35.93%。2.3体温单缺陷共165项，占全部缺陷项次的31.37%。2.4危S患者护理记录单缺陷共111项，占全部缺陷项次的21.10%。3讨论与整改措施3.1加强病案质量工作的领导任何工作的开展、质量的提高均取决于领导的重视，护理部专门成立了护理文书书写监控小组，由高年资护士长组成，负责全院的护理文书书写质量管理。各临床科

4、室由护士长、质控护士组成质控小组，负责本科室的文书书写环节质控管理，主要从形成护理文书的过程抓起，对病案进行自查、自评，对存在的缺陷及时进行讨论及提出整改措施。3.2加强护士长的质量总结建立健全护理质量管理体系，加大对护理病案书写质量的考核力度，确保护理病案书写质量，护士长是基础管理者，在护理文献书写质量控制中起关键作用，她对护理病案书写的重视程度直接影响到护理人员的书写质量，在平吋的工作中，可以直接地、经常性地检查、督促、指导，在检查中可随吋发现本科室病案中护理文献书写问题及薄弱环节，及时地把撑病案文献书写质量，并让每位护理人员明确护理病案在医疗护理纠纷中所起的作用和地位，做到班班检查及吋发

5、现问题和及吋纠正。3.3加强护士的培训，提高护士的自身素质加强法律知识和《医疗处理条例》以及《江西省病历书写基本规范（试行）》实施细则的学增强护理人员的法律意识和自我保护能力，加强护理专业知识的学＞J，强化基础知识和专科知识的提高。此次调研发现类似医嘱执行签名不规范，护理记录对病情描述使用医学术语不当，护理措施不得当，依据不充分，错别字，语句不通顺，字迹不工整甚至涂、刮等问题较多，其主要原因是部分护理人员护理概念模糊，文献书写规范掌握不深不透，文化素养及业务理论水平较低造成的。因此，坚持经常性基本功训练，提高自身整体素质是关键，要教育广大护理人员提高对文献书写重要性的认识，熟练掌握书写标准。对

6、新上岗的护士组织起来把对《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的学:＞」作为岗前培训的主要内容，使护理文献书写更加规范、客观、真实、准确及吋和完整。3.4将护理病案文书书写质量与奖金挂勾从质控中发现，缺陷的病历较多，其中漏项；记内容前后矛盾；与医生记录不符；出入量计算不准确；涂、改、刮等所占的比例最大，其原因在于少数护士责任心不强，把书写当成负担，记录不及时，采取应付态度所致。因此，为提高文献书写质量，将责任加以明确，改变过去人人负责人人又都不负责的现象,做到赏罚分明，优奖，劣罚，并将平吋质控情况存入档案，作为护理质控奖罚依据。参考文献[1】徐旭娟.护理文件中潜在的法律问题与对策[」].护理管

7、理，2003,5(9)：398.[2】周荣慧.规范护理文书书写标准，完善护理病案质量监控.护理管理杂志，2003,11.2(6):19-20.[3】李丽静.全程护理病案控制实施对策.天津护理.2002,6,10(3):145.