CRRT治疗指南-截取

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1、第六章连续性肾脏替代疗法一、定义及概述连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近來更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治屮最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。In缓慢连续超滤(slowcontinuousultr

2、afiltration,SCUF)2、连续性静一静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)3、连续性静一静脉血液透析滤过(continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF)4^连续性静一静脉血液透析(continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD)5、连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)6、连续性高容量血液滤过(highvolumehemofiltration,HV

3、HF)7、连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationadsorption,CPFA)二、适应证和禁忌证(-)适应证1、肾脏疾病(1)重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AK洽并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。(2)慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(

4、ARDS)、挤压综合征、乳酸酸屮毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物屮毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。(二)禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况吋应慎用。1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。四、治疗吋机急性

5、单纯性疔损伤患者血清肌ST>354nmol/L,或尿量<0.3ml/(kg.h),持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌肝增至基线水平2〜3倍,或尿量V0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸屮毒等。五、治疗方式和处方(一)治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及

6、设定参数。常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用丁•清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除人量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。表6.1CRRT常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量(ml/min)50〜10050〜20050〜20050〜200透析液流量（ml/min）——10〜2010〜20清除率（L/24h）12〜3614〜3620〜40超滤率（ml/min）2〜5

7、8〜252〜48〜12屮分子清除力++++——+++血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性用于清除液体清除较人分清除小分子清除中小分子物质物质子物质（―）透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位［ml/（kgh）］oCVVH后置换模式超滤率至少达到35〜45ml/（h-kg）才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（一）临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置

8、管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管，可提高成功率和安全性。（-）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。七、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。（二）抗凝方案1、