山阳县新型农村合作医疗制度

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1、山阳县新型农村合作医疗制度财政1103班1101030329夏丽山阳县农村合作医疗缴费方案：农民个人每年的缴费标准不应低10元，经济条件好的地区，可以相应提高缴费标准。在山阳县照川镇农民个人每年缴费20元，以家庭为单位实行一年一筹资，当年有效，启动前缴费，中途不入也不退。如果参合农民间断参合，当年就不能享受新农合报销政策了，只能等到下一年。为保证各级定点医疗机构和经办机构能够规范执行新农合政策规定，在省市县相关政策规定的基础上，山阳县现对在执行中容易出现偏差的环节具体规定如下：一、全面加强外地就医报销管理1、严格执行外地就医

2、（商洛市级及山阳县范围以外）起报点制度。①所有外地住院治疗的患者，一律实行起报点制度。具体规定纳入可报销费用的起报点为：省级三级医院5000元，二级医院3500元；市级三级医院3500元，二级医院2500元；县（市）级三级医院2500元，二级医院2000元。乡镇级及其它一级医院1500元。小儿科患者（14周岁以下）按上述标准的60%计算起报点。②凡纳入可报销范围的费用（合规费用）达不到起报点的，全部费用合作医疗不予报销，全部由患者自付。合规费用达到起报点及其以上的，所有合规费用定点医院按40%报销，非定点医院按30%报销。定

3、点医院：陕西省级21家、商洛市级4家、山阳县境内33家，共计58家，其中商洛市级4家及山阳县境内33家均按不同比例实行直通车报销。非定点医院：除上述58家定点医院外均为非定点医院，报销比例为30%。合规费用＝总费用―自费项目费用（目录外药品、血费及血液制品费、器官移植费、特需服务等项目费用）―药品比例超标额（三级医院＞38%、二级医院＞45%）―特殊材料超标额2、外地就医报销有效时限：当年花费当年有效，跨年度报销的从出院日期起计算90天内有效（下年度参合的），过期不报视为放弃。3、材料收缴。外地就医所有材料一律由户口所在乡镇

4、卫生院经办科初审合格后收集，加封审核审批表（一式三份），患者个人信息由收集人填写，报销内容由县经办中心审核填写，审批终结后，第一联附入报解材料，由经办中心归档，第二联退回乡镇卫生院附于报销统计表后归档，第三联同合疗证一起退给患者做为报销明白卡。4、报销兑现。外地就医报销须在上报批拨后30个工作日内兑现到位，凡因特殊原因不能按时兑现的，由经办工作人员和院长共同签章代领，由乡镇卫生院重新造册登记兑现，并负责督促及时领取。签领后的兑现表必须于下月报解材料时上交县经办中心财务科，否则，所有材料不得报解。5、宣传解释。为了有效控制转外

5、就医和减轻患者的医药费用负担，省合疗办制定了外地就医报销实行起报点制度，这是切实保护患者切身利益的有效办法，各级医疗机构及其工作人员一定要做好正面的宣传解释，特别是要对合规费用未达到起报点的患者认真解释，全面落实相关政策规定。二、严格执行住院患者入出院判定标准，严禁挂床治疗报销依据《单病种定额付费模式规范管理手册》（陕西人民出版社出版，石崇孝主编）及相关教材基础理论，严格制定入出院标准，严禁将门（急）诊病人收入住院治疗报销，特别是挂床治疗报销问题。县经办中心从9月1日起，要根据日报情况，随时突击抽查各定点医院住院病人在床情况

6、，对抽查出挂床治疗的病人，不但本次治疗医药费用不予核报，而且本户成员下次住院的要及时上报县经办中心进行核准，否则仍不予核报，同时对查证确有挂床治疗报销的，对单位主要负责人和经治医生以及经办科工作人员均给予严肃处理。三、全面加强骨科贵重内固定等特殊材料的使用与报销管理根据市合疗办（2008）18号文件《关于加强骨科内固定材料管理使用的通知》要求，所有贵重内固定材料的使用，必须在使用前与患者签订协议（协议应载明名称、型号、厂家、单价及核报办法等内容），并经过科主任、经办科长和主管院长审批，县经办中心备案，报解时附于报解材料之中，

7、否则不予核报。同时规定国产内固定材料纳入可报销费用的比例为：300元以内100%纳入；301—500元80%纳入；501—1000元60%纳入；1001—2000元50%纳入；2001—3000元40%纳入；3001—4000元35%纳入，封顶线为4000元，超过4000元的仍按4000元核算。进口内固定材料一律不予报销。心脏手术和脊椎内固定手术以及全髋关节植换、融合术等特重大疾病所用国产特殊材料总费用在4000元以内的，按上述标准核算，超过4000元的纳入可报销费用的比例为：4001—8000元50%纳入；8001—150

8、00元的40%纳入，超过15000元的仍按15000元核算。进口特殊材料一律不予核报。四、全面加强住院医药费用控制，有效降低住院医药费用总额住院医药费用控制，始终是新农合工作的中心任务。按照县政府（2008）27号《山阳县新型农村合作医疗实施方案（试行）》规定：1、非单病种合规费用县级医院