左肩周炎(肩凝症)病程记录

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1、柏林镇卫生院中医病历姓名：王开容科室：中医科床号：01住院号：201405080001入院记录姓名：王开容职业：务农性别：女住址：白马8组年龄：46岁入院日期：2014-05-0815:52:19婚况：已婚发病节气：籍贯：四川大竹病历陈述者：本人民族：汉族主诉:右肩痛伴活动受限两月，加重半月。现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今日来我院治疗。既

2、往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。婚育史：已婚，育子女过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。望、闻、切诊：患者右肩关节疼痛，，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加剧，得热则缓晨起各关节发僵。舌质淡，苔薄白，脉弦数体格检查T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg5柏林镇卫生院中医病历姓名：王开容科室：中医科床号：01住院号：201405080001神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛

3、病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。右肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，右肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查:无中医辨病辨证依据:患者以“右肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年女患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通

4、则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）西医诊断:右肩周炎医师签名：胡塬手签5柏林镇卫生院中医病历姓名：王开容科室：中医科床号：01住院号：201405080001首次病程记录2014-05-0816:20患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。近日来我院治疗。中医辨病辨证依据:患者以“右肩痛伴活动受限”

5、为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年女患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。诊疗计划:1）针灸科常规护理，清淡饮食；2）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照射；3）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：羌活15g黄芪30g秦艽20g当归20g川芎15g桂枝12g木香15g乳

6、香12g赤芍15g防风12g桑枝12g威灵仙20g姜黄9g甘草9g一日一剂，水煎服；4）指导患者功能锻炼：爬墙医师签名：胡塬手签2014年05月10日08：55患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前右肩周疼痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节上举、外展、后伸功能较前改善。医师签名：胡塬手签5柏林镇卫生院中医病历姓名：王开容科室：中医科床号：01住院号：2014050800012014年05月13日08：40患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前右肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍疼痛，穿衣活动及夜间睡眠可，患者病情改善良

7、好，嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出院。医师签名：胡塬手签2014年05月15日09：00患者神情，精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛，穿衣活动便利，肩关节功能活动基本恢复，今日治愈出院。医师签名;胡塬手签5柏林镇卫生院中医病历姓名：王开容科室：中医科床号：01住院号：201405080001出院记录姓名：王开容性别：女年龄：46岁入院时间：2014-05-0815:52:19出院时间：2014-05-1515:10:24住院天数7天入院诊断中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）西医诊断:右肩周炎

8、诊疗计划1）针灸（温针），手6经经络推运加经络微针，常规护理，清淡饮食；2）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：羌活15g黄芪30g秦艽20g当归20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g