机械通气治疗新进展

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1、机械通气治疗新进展内容提要呼吸机应用适应证、禁忌证分类机械通气模式及进展通气方式选择呼吸参数的调节机械通气治疗的注意事项、常见问题机械通气的撤离呼吸机应用适应证（一）急慢性呼吸衰竭肺水肿ARDS胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸呼吸中枢控制失调呼吸酸碱平衡失调肺通气弥散功能障碍重度一氧化碳中毒呼吸机应用适应证（二）呼吸机使用禁忌证大咳血、呼吸道阻塞、窒息；肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。分类：——按通气类型定压型呼吸机定容型呼吸机定压和定容呼吸机优缺点比较优点缺点定压型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的

2、肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）因定容型与定压型各有优缺点，因此研制双重控制模式（dualcontrolmodes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能。可行的方法仅有以下两条：1、每次呼吸先以定压型（如PSV模式），不足的容量再以定容型补充（如定容型辅助-控制通气VA-CV模式），此即VAPS模式。2、每次呼吸均以定容型（如PCV或PSV模式）通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持

3、潮气量的恒定，此即PRVC和容量支持技术（VS）的工作原理。机械通气模式简介（一）无创正压通气优点为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话。缺点1、常有憋闷感；2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；2、死腔量较大；3、经常发生漏气4、发生呕吐等时如不及时发现易出现窒息等并发症；5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰；（二）控制或/和辅助通气控制通气控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（IPPV）,呼吸机按预调

4、参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。辅助通气由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。（三）间歇指令通气（IMV）这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。（四）同步间歇指令通气（SIMV）指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中。（五）压力支持通气（PS

5、V)概念仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。特点呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。（六）持续气道正压(CPAP)用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气

6、流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。（七）自动模式（automode)是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PS或VS），并以控制通气如压力控制或容量控制（PC或VC）作后备保证通气安全。自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apneaventilation)的区别（一）：自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apneaventilation)的区别（二）：窒息通气

7、在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。通气模式应用新观念——主要是保留和扶持自主呼吸。1：降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；4、有较好的通气/血流（V/Q）比例；5、便于撤机。与常规通气相比有以下优点：新通气模式——双水平压力支持通气（BIPAP）——气道压力释放通气（APRV）CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸BIPAP和APRV则是使

8、患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。——压力支持自主通气（PAV）即