机械通气新进展(08全国年会)

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1、人工通气新进展广州呼吸疾病研究所：陈荣昌临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫维持生命、争取治疗时间和条件其他生理学目的维持肺的适当的气体交换适当的肺泡通气适当的氧合增加肺容积吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系减轻呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳其他的临床目的预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身/心肌的氧耗维持胸壁的稳定性避免并发症（新的通气策略）近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻/经口插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气早期机械通气通气的

2、临床意义基础疾病呼吸衰竭多器官功能损害/衰竭缺氧酸碱/电解质失衡感染全身炎症反应综合症休克死亡通气的指征与时机没有适用各种疾病的统一指征基于临床经验不断评估与观察结合本单位的实际生理学指标临床评估中的考虑呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征全身的症状和体征基础疾病的程度和性质生理学指标（血气、肺功能等）（注意动态变化和治疗后的反应）患者状况的评估严重的呼吸困难,伴有出汗明显的辅助呼吸肌动用腹部的矛盾运动严重的呼吸肌疲劳分泌物清除障碍意识的变化循环功能的恶化临床生理学指标:呼吸动力学参数:潮气量<3－5ml/kg呼吸频率>35bpm最大吸气负压>-25cmH2O肺活量<10-15ml/kg分钟通气量

3、<3lpmor>20lpmVD/VT>0.6气体交换PaO2<60mmHgwithFiO2>50%OI<200PaCO2>50mmHg(acute)andpH<7.25循环指标:COCI血压机械通气决策中参考因素（综合的临床情况）意识状态和自我保护能力基础健康状态基础疾病成功撤机的可能性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应医疗负担和患者家属愿望机械通气治疗的禁忌症肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿气管食道瘘急性心肌梗死低血压与休克咯血活动性肺结核相对禁忌症?近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式

4、）同步触发技术肺保护策略无创人工通气人工通气时的重要参数容量：潮气量，分钟通气量压力：吸气相，呼气相，改变的形式流量及其形式时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率撤换方式（吸气开始，吸气结束）（注意上述指标是设定还是可变）其它：如FiO2等。目前常用通气模式容量控制（CMV；A/C）同步间竭指令通气（SIMV）压力控制（PCV）压力支持（PSV）持续（或呼气末）气道内正压（CPAP或PEEP）混合使用如SIMV+PSV较新的通气模式容量支持（VS）压力调控容量转换（PRVC）压力增强（pressureAugmentedVenntilation)/容量保证压力支持（VAPS）双水平气道内正压（B

5、iPAP)/气道压力释放（APRV）按比例辅助通气（PAV）不常用的通气模式高频喷射/振荡通气气道内吹气（冲洗）分侧肺通气体外膜氧合液体通气胸外负压通气通气中的新概念反比通气肺保护策略允许性高碳酸血症肺开放（防止肺萎陷）的策略闭环通气常用通气模式优缺点比较容量控制通气CMV（A/C）优点：（1）潮气量/通气量保证（2）提供全部的通气支持缺点：（1）通气参数与病人不适合同步性/舒适性较差。（2）易导致过度通气和通气不足容量控制通气时间时间流量气道压力压力控制通气每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给（压力限制，时间转换）潮气量可变优点：气压伤，有利于肺泡开放和气体分布缺点：潮气量不保证设

6、定吸气时间不合压力控制通气（PC）压力支持通气（PSV）吸气辅助性压力限制性流量可变性病者吸气用力PSV水平呼吸有效顺应性Vt，Flow，Ti压力支持通气（PSV）PSV的特点病者触发，辅助每一呼吸呼吸肌肉在低负荷下规律运动病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti应用调节方便通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈值（呼气触发）压力流量容量时间容量辅助（VS）工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。优点：潮气量，分钟通气量保证，吸气流量足够可变，同步性好。缺点：过度通气，呼吸不规律时，潮气量不保证吸气时间和目标潮气量的需要合

7、理设定压力调控容量控制（PRVC）自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量为可变递减型。特点：潮气量保证。吸气流量足够，可变，常为递减型。以较低压力水平达到设定潮气量。PRVC可能有的缺点病人呼吸不规律，无法调节，过度通气。压力增强通气/压力支持容量保证双水平气道内正压（BiPAP）气道压力释放通气（APRV）双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸