瘢痕子宫分娩方式的研究进展

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1、瘢痕子宫分娩方式的研究进展张小凤1艾萸2官长秀1吴艳萍1秦倩1（1成都市双流县太平中心卫牛院四川成都610216）（2川北医学院临床医学系08级四川南充637000）【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0062-03【摘要】综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择对母婴结局的影响，探讨各种分娩方式的利弊，适应症，可行性及临床管理方案。【关键词】瘢痕子宫再次妊娠分娩方式管理方案瘢痕子宫指既往有子宫手术史，经过组织修复过程形成瘢痕的子宫，常见原因有剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术等

2、。自80年代以来，随着剖宫产指征的放宽以及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫的发牛率大幅上升，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加。20世纪90年代初国内剖宫产率达到20%左右，至90年代末国内大多数城市医院的剖宫产率达到40%〜60%,甚至达70%〜80%[1].剖宫产率升高到一定程度，可明显降低围牛儿病死率，但随着剖宫产率的进一步升高，增加了产妇的手术近远期风险⑵。1瘢痕子宫对妊娠、分娩的影响当瘢痕子宫再次妊娠时，其牛理病理特点己与正常子宫有较大区别，子宫破裂，产后出血，前置胎盘的发牛率大幅增高。由于瘢痕组织增生质脆、硬,易向两侧撕裂⑶，再次

3、妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，瘢痕可能不能承受子宫内压力的增加，因而发生子宫破裂；位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血；由于瘢痕处蜕膜发育不良，加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段的胎盘向上移行，导致前置胎盘的发牛率增加[4]。剖宫产所致瘢痕子宫，常常导致产妇及家属焦虑，恐惧，担忧产妇及胎儿牛命危险。长期以来，瘢痕子宫再次妊娠时，究竞采取何种分娩方式才最有利母婴的健康，是临床医牛高度关注的问题。2分娩方式的选择以前的剖宫产多为古典式，即宫体部纵行切口，普遍认为“一次剖官产，永远剖宫产”⑸.故相当多医生将瘢痕子宫作为

4、再次剖宫产指征，在与家属交代病情时，有坚持剖宫产倾向，即使有阴道试产条件者也很少阴道试产，这跟当前医疗纠纷繁杂，医患关系紧张，患者对医疗意外缺乏理解及承受能力等因素有关⑹.而事实上，近年诸多文献表明，瘢痕子宫再次剖宫产并非绝对安全的分娩方式[7]。3再次剖宫产对母亲的影响由于盆腔粘连使再次手术的复杂性增加，剖宫产后产妇切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限等并发症的发生率明显升高⑻。另有数据表明，与初产妇比较，瘢痕子宫剖宫产出血量多、手术吋间长、腹腔粘连比例高、切口甲级愈合低[9],因而造成住院吋间长，费用高等，加重了经济负担。此外，瘢

5、痕子宫再次手术可使原有腹腔粘连加重，甚至肠粘连、肠梗阻，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症患者[10]・4再次剖宫产对胎儿的影响有数据表明，再次剖宫产并未使围产儿死亡率相应下降，相反新生儿并发症及死亡率明显高于阴道分娩[11]•由于绝大多数剖宫产为选择性，新生儿湿肺发生率高[12],新生儿Apgar评分相对较低。其原因是由于剖宫产儿缺乏产道的挤压过程，气道内液体潴留过多，减少了肺内气体的容量，影响了通气和换气,导致窒息缺氧[13]5阴道试产的安全性研究1996年W

6、HO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥6O%[ll].据文献报道，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35%〜92%[14].瘢痕子宫分娩的最大危险是子宫瘢痕在分娩过程中破裂[15]・美国妇产科学会研究表明，在剖宫产史孕妇阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者,子宫破裂率为4%〜9%；子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%〜7%；而子宫下段横切口者，子宫破裂率仅为0.1%〜1.5%[16].近年来子宫横切口被广泛推荐使用，剖宫产手术水平不断提高，子宫

7、切口愈合情况明显改善，各种先进技术的应用使得许多潜在性高危因素能够得到及时发现，而且医院具有随时输血、手术的条件，使子宫破裂的情况大为减少。国内外文献报道，剖宫产后阴道分娩成功率为34.1%〜90.1%,子宫破裂发生率为0.1%〜1.0%[16].可见剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相对安全,且阴道试产成功可避免再次手术给患者带来的危害，对新生儿来说避免了湿肺、呼吸窘迫综征等，在适当条件下，应当给予试产的机会，降低剖宫产率，减少患者因手术带来的痛苦和医疗费用。6瘢痕子宫阴道分娩适应证[17]①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无撕裂伤

8、，切口愈合好，无感染；②前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件；③无严重的妊娠并发症；④超声提示子宫下段完好无损，瘢痕厚度达4mm以上；⑤此次分娩距上次剖宫产2年以上；⑥患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的