祛痰抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识

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1、祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识（2015）内蒙古医科大学附属医院呼吸科顾岩2016-01-282014年发表的一项对5887例轻中度慢阻肺患者进行的随访研究结果。咳嗽、咳痰是慢阻肺患者常见症状，但在疾病早期易被忽视。从此处更新可见，必须重视对慢性咳嗽、咳痰症状的早期识别，及时对患者进行肺功能检查，以明确慢阻肺诊断，给予相应治疗。GOLD2015咳嗽和咳痰与轻中度慢阻肺患者死亡率增加相关目前COPD现状我国对7个地区20245名成年人进行调查,结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。全球疾病负担研究发现,2013年慢阻肺在中国疾病负担排

2、名居第4位。S.Khurana教授等发表RespiratoryMedicine该研究共纳入持续咳痰的COPD患者和非持续咳痰的COPD患者各26例，研究发现，持续性咳痰的COPD患者的临床表现更重，部分炎症因子的气道浓度要高于非持续性咳痰的COPD患者。这些炎症因子的增高可能与粘液基因表达增多相关，嗜酸性粒细胞活化趋化因子水平的升高会加重气道嗜酸粒细胞性炎症。针对这些细胞因子的新型疗法或有助于减少此类患者的粘液分泌和减轻气道炎症。持续性咳痰的COPD患者的病情更重，且气道炎症不同于普通的COPD患者。增加水样层的厚度；裂解糖蛋白交联和水解糖蛋白；降低凝胶层的黏附

3、力；提高纤毛的扇动能力。但后两者作为祛痰，同力所不及，通常不作为治疗的方向。祛痰的途径本类药物可温和地刺激呼吸道黏膜，增加水分的分泌，既能使痰液变稀，又能促进局部炎症的吸收。亦可以用药刺激胃黏膜，通过胃-肺迷走神经反射，而能促进呼吸道腺体对水分的分泌增加，亦能达到使痰液变稀，故又称之为“恶心祛痰剂”，剂量不宜过大，以免引起呕吐，因刺激胃，胃酸分泌亦会增加，所以对溃疡病患者应慎用。还可以通过服药吸收，经血循环刺激呼吸道腺体分泌水分。使分泌物稀化，减低痰液的黏稠度和改善纤毛的扇动，特别适用于喉腔和气管内发痒，总想咳咳不出的患者。常用药物有氯化铵、愈创甘油醚等，上述两

4、药已列入《国家非处方药物目录》，常组成复方制剂应用。桃金娘油软胶囊也属于此类。增加水样层的厚度本类药物直接作用于支气管腺体，能使黏液分泌细胞溶酶体释出，从而使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度；还能直接作用腺体上的胆碱受体，引起呼吸道分泌黏性低的小分子黏蛋白，使痰液变稀，易于咳出。本类药中列入《国家非处方药物目录》的有溴已新、羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎等。裂解痰中黏液蛋白成（及）刺激支气管黏液腺分泌小分子黏蛋白本类药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出。常用药物有四丁酚醛、碳酸氢钠、二甲硅油等。临床上有时

5、根据患者病情、用药途径、合并症等情况，结合药物不同作用机理会采取联合用药。因此，祛痰药的联用是否合理，应该具体情况具体分析。降低黏痰的吸附力或降低分泌物的表面张力。慢阻肺发病机制的多因性导致临床过程的较大差异。目前所知，纤毛功能障碍、黏液高分泌、细菌定植增加、气道炎症与氧化应激等均为慢阻肺发病的重要机制。祛痰治疗的重要性咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要临床特征及临床表型的分类依据之一，气道黏液高分泌是慢阻肺患者气流阻塞、肺功能快速下降和急性加重发作频率增加的重要致病因素。黏液高分泌与慢阻肺急性加重密切相关。祛痰治疗的重要性氧化应激是慢阻肺发病机制中的主要环节。吸烟和空气

6、污染是慢阻肺的主要危险因素。尽管机体内存在抗氧化酶和非酶抗氧化剂两类抗氧化系统，可清除自由基，但当大量活性氧损耗抗氧化物后则发生氧化应激，通过使气道和肺泡上皮细胞损伤、凋亡、促炎介质基因表达增加、蛋白酶/抗蛋白酶失衡和黏液高分泌等发挥作用。祛痰与抗氧化治疗既能直接促进排痰，通畅气道，还通过增加体内抗氧化能力，减少氧化应激损伤，对慢阻肺发挥双重的即刻与远期治疗作用。抗氧化治疗的重要性目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、羧甲司坦、厄多司坦、氨溴索等，也是慢阻肺治疗常用药物。1．NAC2．羧甲司坦3．厄多司坦4．盐酸氨溴索祛痰/抗

7、氧化药药理学研究N-乙酰半胱氨酸(NAC)纳入了40名AECOPD患者，随机分为标准治疗组（标准组n=20）和额外给予ER900mg/天的标准治疗组（ER组n=20）。疗程10天。主要的观察指标为入院时、治疗后第10天和第30天，血清C反应蛋白（CRP）水平、肺功能、呼吸困难-咳嗽-痰量评分的变化。此外，记录AECOPD患者第30天和第60天内再次发作的次数和时间。研究发现，与刚入院相比，标准组和ER组血清CRP水平在治疗后10天和30天均有所下降，其中ER组在第10天时下降最明显。与标准组相比，ER组患者第10天的呼吸困难-咳嗽-痰量评分和肺功能显著改善。此外

8、，Cox回归分析发现，E