祛痰／抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病

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1、万方数据guide.medlive.cn垦匾堕堕盘查!!!!笙!旦箜!!鲞箜!!塑!!!』垦望￡堡!垒坚!壁!!!!!∑!!：!!!型!：!!祛痰／抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识慢性阻塞性肺疾病诊治专家组慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是以持续性气流受限且呈进行性发展为特征，可以预防和治疗的疾病。我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8．2％[1]。全球疾病负担研究发现，2013年慢阻肺在中国疾病负担排名居第4位心]。其急性加重会加速肺功能下降，降低生活质量，并产生极高的医疗费用。因急性加重人院治疗

2、≥3次的慢阻肺患者死亡风险比无急性加重患者高出4倍口]。因此，预防急性加重是一项至关重要的措施，能够降低患者病死率，改善患者健康相关生活质量，并延缓肺功能的进一步减退Hj。正如慢阻肺的临床表现、致病因素，乃至基因的异质性一样，其发病机制的多因性导致临床过程的较大差异。目前所知，纤毛功能障碍、黏液高分泌、细菌定植增加、气道炎症与氧化应激等均为慢阻肺发病的重要机制。而以易感基因为基础的对烟雾与特定职业粉尘的易感性可能是发病的内在因素。因此，慢阻肺的防治是综合性的、长期的，也应该是个体化的，这也是未来精准医疗的必要性所在。近10年来，几项重要的RCT研究提

3、高了人们对慢阻肺祛痰／抗氧化治疗的认识，并被写入慢阻肺全球倡议。我国学者为此做出了重要贡献[5书]。但是，我国至今尚无慢阻肺祛痰／抗氧化治疗指南出台。为此，国际呼吸杂志编辑部组织专家讨论并编写了本共识，旨在指导与规范祛痰／抗氧化药在慢阻肺的应用，供临床医师参考。一、祛痰治疗的重要性咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要临床特征及临床表型的分类依据之一，气道黏液高分泌是慢阻肺患者气流阻塞、肺功能快速下降和急性加重发作频率增DOI：10．3760／cma．j．issn．1673—436X．2015．16．001基金项目：国家科技支撑计划(2013BAl09809)通信

4、作者：白春学，Email：bai．chunxue@zs-hospital．sh．cn；阎锡新，Email：xi—xin—yan@163．corn·1201·．诊疗方案．鬻加的重要致病因素[7]。多项研究表明持续伴有咳嗽、咳痰等气道黏液高分泌症状与慢阻肺的发病、年肺功能下降率、患者住院及病死率呈明确的正相关[8‘9]。基于气道黏液高分泌的祛痰治疗可以减轻慢阻肺患者小气道的阻塞，减少细菌定植以及急性加重次数，改善其健康相关的生活质量。Vestbo等对哥本哈根地区年龄为30～79岁的9435例慢阻肺患者进行为期5年的跟踪研究[103，结果显示慢性黏液高分泌

5、与FEV。的下降有密切联系，且男性更为显著。存在黏液高分泌的男性每年FEV。额外下降22．8ml。Khurana等同时证明持续性咳痰的慢阻肺患者痰液中性粒细胞和嗜酸粒细胞的细胞总数，痰上清中嗜酸粒细胞活化趋化因子、单核细胞趋化因子一1、肿瘤坏死因子a和IL-6的水平高于菲咳痰者[9]。因此，祛痰治疗应有助于减轻气道的炎症反应和缓解咳痰症状[11

6、。长期咳嗽、痰液较多的慢阻肺患者与无咳嗽患者急性加重率分别为2．20次／入年和0．97次／人年，中度加重率分别为1．80次／人年和0．66次／人年，两者住院率分别为0．43次／人年和0．22次／人年，发生频繁

7、加重的比例分别为55％和22％。提示黏液高分泌与慢阻肺急性加重密切相关[1引。上述研究为慢阻肺气道黏液高分泌治疗提供了依据。二、抗氧化治疗的重要性氧化应激是慢阻肺发病机制中的主要环节。氧化应激是指体内氧化／抗氧化系统失衡，导致活性氧在体内堆积并引起组织器官氧化损伤。肺内中性粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞以及肺上皮细胞等呼吸道的主要炎症细胞不仅参与了肺部的炎症反应，而且引起肺部的氧化／抗氧化失衡，这常是一个慢性持续性的过程。吸烟和空气污染是慢阻肺的主要危险因素。吸烟可增加气道中活性氧自由基含量，超过抗氧化剂的清除能力时，这些活性氧自由基通过

8、损伤细胞膜脂质、蛋白质、糖类及DNA导致气道上皮细胞损伤与慢性炎症n3

9、。同时炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞是重要万方数据guide.medlive.cn国匾哩咝盘查!!!!堡!旦箜!!鲞箜!!塑!!!!垦!!巫!!垒竖!!!!!!!：y!!：!!：鉴!：!!的内源性氧化剂来源，这些细胞在烟草烟雾刺激下可释放大量活性氧。尽管机体内存在抗氧化酶和非酶抗氧化剂两类抗氧化系统，可清除自由基，但当大量活性氧损耗抗氧化物后则发生氧化应激，通过使气道和肺泡上皮细胞损伤、凋亡、促炎介质基因表达增加、蛋白酶／抗蛋白酶失衡和黏液高分泌等发挥作用[14

10、。慢

11、阻肺患者和健康吸烟者诱导痰或呼出气冷凝液中氧化应激生物标志物8一异前列腺素浓度升高[15。1“，后者与肺气肿