ECMO联合CRRT治疗氯气中毒1例的护理

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1、ECMO联合CRRT治疗氯气中毒1例的护理钱红燕殳儆曹洁郭志强赵辉浙江新安国际医院X关注成功！加关注后您将方便地在我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！·新浪微博·腾讯微博·人人网·开心网·豆瓣网·网易微博摘    要：总结1例氯气吸入中毒致严重呼吸循环衰竭患者应用体外膜肺氧合联合连续肾脏替代治疗的护理。护理要点包括抗凝管理、液体管理、镇静镇痛管理、机械通气管理、导管管理等。经治疗护理,患者于入ICU第10天病情稳定转呼吸内科继续治疗。关键词：氯气中毒;体外膜肺氧合;连续肾脏替代治疗;护理;作者简介：钱红燕(1986-),

2、女,本科,护师.氯气是一种黄绿色刺激性气体,遇水形成次氯酸和盐酸。人体经呼吸道吸入大量氯气后可引起严重的肺水肿、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤,甚至多脏器功能衰竭,严重的低氧血症可引起重要器官产生不可逆损伤,并迅速导致心脏骤停。体外膜肺氧合(ECMO)是指将静脉血引流至体外,经过氧合后注入静脉或者动脉,使心肺得到充分休息[1],是一种有效的心肺支持手段。2016年1月,本院ICU收治1例氯气吸入中毒而引起的严重呼吸循环衰竭的患者,应用EC-MO联合连续肾脏替代治疗(CRRT)后病情稳定,现将护理报告如下。1病例简介患

3、者,男,53岁,因吸入氯气后气急、呼吸困难6h入院。患者入院时呈昏迷状态,立即进行气管插管机械通气,插管过程中发现咽喉以及上呼吸道严重充血水肿。肺部CT提示双肺大量渗出,左下肺不张。气管插管10h后,有创呼吸机参数为压力控制模式(PCV),控制压力(PC)15cmH2O、呼气末正压(PEEP)15cmH2O、氧浓度(FiO2)100%、血气分析pH7.28、二氧化碳分压(PCO2)50.00mmHg、氧分压(PO2)64.00mmHg,呼吸窘迫,气道内见黄色水样渗出液体,考虑肺部病变进行性加重,难以维持呼吸功能,给予ECMO联

4、合CRRT。选择股静脉-颈内静脉转流模式(VV-ECMO),转速3000~3500rpm,血流量3.0~3.5L/min,空氧混合器氧浓度100%,氧流量3.5L/min,监测各项生命体征,及时调整ECMO及呼吸机参数,保持血氧饱和度>90%。调整肝素用量为10~15U/(kg·h),维持活化凝血时间(ACT)在170~250s之间。因患者肺部渗出严重,尿量减少至15ml/h,在ECMO膜氧合器两端串联连续性静脉-静脉滤过治疗(CVVH),将经过体外膜氧合后的血液再进行净化处理。CRRT参数设置为血流速度150ml/min,置

5、换量2L/h,脱水量100~250ml/h。严格液体管理,保持每日液体出入平衡,采用肺休息策略,予呼吸机辅助通气(模式P-A/C),PC10cmH2O,PEEP15cmH2O,FiO230%;肺内渗出严重时PEEP最高升至17cmH2O,控制气道峰压(PIP)25cmH2O以内,以气管插管内无黄色液体渗出为最适PEEP的标准。抗生素为哌拉西林/他唑巴坦5g,1次/8h静脉滴注预防医院感染。痰及血清病毒学检查提示阴性。ECMO上机前,遵医嘱预先盲插空肠管,拍片显示到位后,肠内营养混悬液(SP)持续泵注50ml/h,每日肠道供能1

6、200~1500kcal。甲基强的松龙200mg/d,共3d。经过积极治疗和护理,ECMO治疗第4天胸部X摄片显示肺部渗出明显减少,撤除CVVH,第5天撤除ECMO,第7天顺利脱机拔管。血气分析(未吸氧)pH7.40、PCO245mmHg、PO262mmHg,胸部CT显示左下肺不张,少量胸水。患者入ICU第10天病情稳定转本院呼吸内科继续治疗。2护理2.1抗凝管理在ECMO治疗期间,处理好出血与凝血是治疗成功的最基本条件。一般使用肝素进行全身抗凝,使ACT维持在180~220s,有活动性出血时,将ACT控制在140~160s[

7、2],活化部分凝血活酶时间(APTT)50~70s。护士密切监测ACT值1次/h、监测APTT值1次/4h,并及时报告医生,医生根据监测结果及时调整肝素用量。全身肝素化后易出现出血、血小板减少等并发症,观察各穿刺点有无出血迹象,全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等,每小时观察瞳孔大小以及对光反射。当肝素抗凝不足时,人体血管、体外循环管路以及氧合器易出现血栓,缩短氧合器的使用寿命,ECMO治疗无法正常进行。护士每小时检查体外循环管路、氧合器上血栓的数目,以及双下肢足背动脉搏动;测量下肢肢体周径,1次/8h,每天监测氧合器膜前后压力,计

8、算跨膜压,跨膜压达100mmHg时提示微小血栓堵塞氧合器导致血流不通畅[3]。本例跨膜压波动在20~30mmHg之间,无血栓形成,且未发生出血现象。2.2液体管理ECMO期间评估容量的方法非常有限,中心静脉压(CVP)、脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测数据受到机械通气、