医院感染预防与控制质量管理核心制度要点

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1、医院感染预防与控制质量管理核心制度要点医院感染预防与控制的质量管理，是医疗质量安全管理的重要内容与核心构成，对实现保障医患安全、实现医疗质量可持续巩固和提高的目标发挥着重要作用。为进一步落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构准确理解和有效执行医疗质量安全管理中医院感染预防与控制（以下简称“医院感染防控”）的相关要求，根据当前进一步规范和完善国家医院感染防控管理制度体系建设与各级医疗机构开展医院感染防控的实践需要，制定医院感染防控质量管理核心制度。医院感染防控质量管理核心制度是相关执业主体依法开展诊疗活动时必须遵从的带有“底线性”、“强制性”特征的基本要求，是诊疗执业

2、活动各相关主体依法规范开展诊疗活动必须遵守的基本制度,也是诊疗执业活动各相关主体必须严格履行的职责义务。一'医院感染防控分级管理制度（一）定义用以指导和规范医疗机构根据国家医院感染防控相关规定，结合本机构功能定位与诊疗工作特点，建立层级合理、分工明确、运转高效的内部医院感染防控分级管理组织体系，并有效开展工作的医院感染防控管理要求。该体系的主体组织架构包括：设置医院感染（防控）管理委员会、医院感染（防控）管理科（为具有管理职能的业务科室，主要负责对医院感染防控相关工作进行业务指导和开展监测）、临床科室医院感染防控小组，以及专兼职人员一一包括工作在分设于各相关职能部门

3、和临床专业之中，负有医院感染防控质量管理职责岗位上的人员。相关职能部门包括但不限于：医务管理、护理管理、后勤总务管理、设备管理、临床药学、质量控制、信息管理，以及教学科研管理等部门；相关临床专业包括医疗机构所设置全部临床学科、专业，并覆盖各个学科、专业所设立的门（急）诊、病区和辅助诊疗部门。（二）基本要求1、明确本机构医院感染防控管理体系中的责任主体与管理层级设定，主要有“医疗机构、专职部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本形式，后者主要适用于依照管理规定不需要设置独立的医院感染防控管理部门的基层医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应设置专

4、/兼医院感染防控管理岗位。2、“分级不分离”、“分工不分家”，明确各个层级、各层级中各相关职能部门、临床专业，以及承担具体医院感染防控管理任务各个岗位的职责；明确各个层级之间，同一层级不同部门、专业和岗位之间开展有效沟通协作的机制，保障本机构医院感染防控管理工作的系统性、有效性和稳定性。3、明确专/兼职医院感染防控管理岗位和临床医院感染防控相关岗位的职责和人员选用、管理规定；教育和引导本机构全体医务人员树立和践行人人都是医院感染防控实践者的理念，将医院感染防控理念和要求融入到医疗执业行为之中。4、规范门（急）诊预检分诊工作，将感染症状、感染性疾病相关的预检分诊内容、

5、流程纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的医院感染防控核心措施纳入重点病种临床路经管理和医疗质量安全管理。二、医院感染监测及报告制度（一）定义用以规范医院感染防控管理主体以对可能发生的医院感染防控风险进行前瞻性预判为目的，基于对既往或当前医院感染防控情况和已实施医院感染防控措施的评估，按照明确的采集规则和流程要求对医院感染发生、分布及其影响因素等数据信息进行收集、分析、反馈，以及依法依规进行报告等活动的医院感染防控管理要求。医院感染监测按照监测对象分类，可分为病例监测和特定风险因素监测两种基本类型；按照监测范围分类，可分为目标性监测和综合性监测两种

6、基本类型；按照监测手段分类，可分为人工监测和信息化监测两种基本类型。（二）基本要求1、制定并实施有效的医院感染监测与报告管理规范，主要内容包括但不限于确定本机构实施医院感染监测的类型；遴选监测指标及建立监测指标体系；明确相关监测数据、信息的采集、分析、使用等管理规则和流程；明确医院感染监测牵头主体、参与主体及其各自职责等。医疗机构应强化临床一线医务人员是医院感染监测与报告第一责任主体的责任意识和职责履行。2、医疗机构应从硬件设施、人员配置、经费投入和组织管理等方面为具体承担医院感染监测任务的牵头主体、参与主体有效开展监测工作提供指导和支持，积极稳妥地推动本机构医院感

7、染信息化监测工作，并将各相关主体落实医院感染监测要求的情况及医院感染监测的结果纳入整体医疗质量安全管理考核体系。3、加强对医院感染监测要求执行情况的质量控制与监督检查，指导和监督临床各个专业和部门结合本专业、部门的特点开展医院感染监测；不断根据实际工作需要和信息化建设水平，调整、完善监测工作机制，改进、升级监测手段，确保通过医院感染监测的开展，能够及时识别和预警医院感染危险因素。4、医疗机构应以提升医院感染防控风险意识和能力为目标，全面加强对医院感染防控专职人员和临床医务人员医院感染防控的“三基”训练；着力加强本机构医院感染相关临床流行病、临床微生物等学科、专业