《病案书写》PPT课件

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1、《护理技术》教案第九单元病案管理与护理文件的书写教学目标1.说出病案的重要性及书写和保管要求。2.列举医嘱的种类，阐述处理医嘱的方法。3.叙述适用于特别护理记录单的病人及记录项目。4.简述书写病室报告的要求、顺序及内容。5.规范书写特别护理记录单和病室报告。6.正确收集资料，态度认真，实事求是，一丝不苟。第一节病案管理一、病案的作用及重要性1．提供病人的信息资料2．提供教学与科研资料3．提供法律依据4．提供评价依据二、病案书写的基本规则和要求1．书写必须及时、准确、完整，医学术语确切，不可用不恰当的简称，内容简明扼要，避免主观臆断，

2、不用含糊其词的语句。采用国家法定计量单位，用阿拉伯数字书写。2．开头应空两格，字体清楚、端正，书写不得出格跨行，不得涂改、剪贴或滥用简化字。3．眉栏、页码填写完整，各种记录必须有完整日期及时间，记录者签全名。4．实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时审查修改并签名。5．除特殊规定外须分别用红、蓝钢笔书写，格式规范。三、病案的管理（一）病案的排列：住院及出院病案的排列顺序（二）病案的保管1.住院期间病案置于病案柜中，记录或使用后必须放回原处，未经同意不得翻阅及擅自携出病区。2.病案保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

3、3.病人出院或死亡的病案整理后交病案室，按卫生行政部门的规定期限保管。第二节护理文件的书写一、体温单二、医嘱单医嘱：是医生根据病情需要拟定治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。医嘱单：医生开写医嘱的记录单，是护士执行医嘱，完成治疗的核查依据。（一）医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法、各种检查、术前准备和医生、护士签名。长期医嘱单姓名李小红病室外3床号26住院号134966开始停止日期时间长期医嘱签名日期时间签名医生护士医生护士4.310Am按

4、硬膜外麻下膀胱取石术护理王明李荣一级护理4.79Am王明赵玉流质饮食长期尿管4.79Am王明张玲测T、P、R、BP4/日P-G80万im2/日10%G-S1000ml4.79Am王明赵玉5%G–S500mlivgtt1/日4.310AmV-C2g王明李荣4.79Am王明赵玉4.79Am普通饮食王明张玲4.79Am苏文氏合剂10ml3/日王明张玲（三）医嘱的处理1.医嘱处理原则：先急后缓，先临时后长期医嘱。2.处理方法：1.长期医嘱：分别转抄在各执行单注射单10床王英P-G80万im2/日1/48√-4√2/48√–4√3/48-44

5、/48-4服药单10床王英地高辛0.25mg7amWitC200mg8-12-4肌苷0.2g8-12-4（四）重整医嘱：1）重整医嘱：2）凡转科、手术或分娩后也需重整医嘱，2．临时医嘱3．备用医嘱1）长期备用医嘱：如哌替啶50mgimq6hprn。2）临时备用医嘱：如哌替啶50mgimsos，过时未执行注明“未用”。4．停止医嘱：在执行单或各卡片上注销，在原医嘱停止栏注明停止日期和时间，签全名。（打“√”）长期医嘱单姓名李小红病室外3床号26住院号134966开始停止日期时间长期医嘱签名日期时间签名医生护士医生护士4.310Am按硬

6、膜外麻下膀胱取石术护理王明李荣一级护理4.99Am王明赵玉流质饮食4.59Am王明张玲长期尿管4.99Am王明赵玉测TPRBP4/日P-G80万im2/日10%G-S1000ml4.79Am王明赵玉5%G–S500mlivgtt1/日4.310AmV-C2g王明李荣4.79Am王明赵玉4.59Am普通饮食王明张玲4.611Am苏文氏合剂10ml3/日王明张玲重整医嘱4.310Am按硬膜外麻下膀胱取石术护理王明赵玉测TPRBP4/日4.310AmP-G80万im2/日4.59Am普通饮食4.611Am苏文氏合剂10ml3/日王明赵玉长

7、期医嘱单姓名李小红病室外3床号26住院号134966开始停止日期时间长期医嘱签名日期时间签名医生护士医生护士4.110Am按外科常规护理王明张玲二级护理普通饮食三金片5片3/日4.28Am王明李月V-C0.23/日P-G80万im2/日皮试(-)4.110AmS-M0.5im2/日皮试(+)王明张玲术后医嘱4.310Am按硬膜外麻下膀胱取石术后护理王明李荣一级护理4.99Am王明赵玉流质饮食4.59Am王明张玲平卧位4.99Am王明赵玉长期尿管测TPRBP4/日P-G80万im2/日10%G-S1000ml4.79Am王明赵玉5%G

8、–S500mlivgtt1/日4.310AmV-C2g王明李荣4.79Am王明赵玉4.59Am普通饮食王明赵玉注意事项1.处理医嘱思想集中，认真、细致、准确、及时，字迹清楚,不得任意涂改。2.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般不执行口