病案书写ppt课件

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1、第十三章病案书写概述(一)中医“病案”的含义病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。（二）病案的意义病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。（三）病案的沿革汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第一部医案专著等。第一节病案的内容与书写要求一、病案书写通则病案的内容和要求，应依照《中医病

2、案规范（试行）》的规定（一）文字、格式、用语及书写要求1、中医病案内容的书写要求：内容完整·重点突出等2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。3、病案书写中要正确使用标点符号4、病案书写用笔的要求5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号6、中医术语的正确使用7、病案中正确的护理记录8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。9、病案中的计量单位10、病案书写的纸张要求（二）病案书写的时限1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病

3、程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。（三）病案书写人员资格要求1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。2、获得执业医师资格者可书写住院记录。3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。（四）病案的阅批1、病案不得涂改、挖补或剪贴2、住院医师负责指导和督促实习

4、医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。（五）其他要求1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。2、每份住院病案中必须有“住院记录”。3、每份病案一般应体现三级医师查房。4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。二、病案的标题名称使用规范1、病案2、门诊病案3

5、、急诊病案4、住院病案5、住院病历6、住院记录7、病程记录8、交班记录9、接班记录10、转出记录11、转入记录12、阶段小结13、出院记录14、死亡记录15、术前讨论记录16、手术记录17、诊断三、住院病案内容排列顺序（一）住院期间病案内容排列顺序（二）出院后病案内容装订顺序完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断

6、:中医诊断：疾病诊断证名诊断西医诊断：医师签名：四、中医病案书写的重点内容（一）主诉的确定与正确书写1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。2、主诉的确定对临床有重要的意义（1）提示病情的轻重缓急及其救治原则。（2）确定询问或检查的主次和顺序。（3）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。（4）决定现病史与既往史书写的内容。主诉的书写要求1．主诉要简明扼要，主诉一般只允许有1—3个，不＞20字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替，不用诊断用语，4.主诉的时

7、间要求写清楚，能反应疾病起病方式。如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。6.主诉应是精炼的医学术语，不照搬患者的言词特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。现病史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现病史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统

8、描述（症状特点）：包括症