《金匮要略》治则治法举隅-王新佩

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1、《金匮要略》治则治法举隅与探讨北京中医药大学王新佩一、表里同病时的先后缓急治则【原文】问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。(14)1．表里证同时出现时，首先应分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。以里证为急，故应先救其里，如表证未解，而误用汗法更虚其阳，则会导致两脱之危候发生。当里证基本解除之后表证仍在，则救表以祛其邪，防再行传变入里。2．先里后表的治法，是治疗表里同病的变法。一般来说，表里同病，应先解表，表解后方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。因

2、此，先表后里的治法，是治疗表里同病的常法。此外，有时表里同病相互影响，为了提高疗效，必须双方兼顾，这又是表里同治的又一治法。总之，先表后里、先里后表、表里同治三种治法，均必须根据表里双方病情的主次和缓急轻重，尤其里气盛衰情况来决定。里虚寒者温里为先。二、仲景论治湿病的点滴体会太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細一作缓者，此名濕痹。《玉函》云中湿。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（十四）【释义】本条论述湿痹的证候和治则。外感湿邪，首犯太阳，流注关节，遏伤阳气，筋脉失煦，故以关节烦疼、沉重不舒为特征。湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细，说明脾胃功

3、能虚弱，运化不利，外湿内趋，合于脾湿，郁遏阳气。湿邪内阻，影响膀胱气化则小便不利，湿趋大肠而濡，则大便反快。若内湿不去则阳气难以外达，外湿也难以祛除，故其治法，但当利其小便，小便得利则内湿去，阳气通，外湿方得以尽除。風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(十八)【释义】本条论述外感风湿病的发汗法则。风湿袭表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。此时治疗当发汗解表，使邪从外出。如值天阴雨不止，

4、外湿尤甚，疼痛加剧，更须发汗，以助体内湿气蒸发，但汗之而病仍不愈，这是汗不得法的缘故。因风为阳邪，其性轻扬善行，易于表散。湿为阴邪，其性粘滞重浊，难以速去；若大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，反使卫阳损伤。所以仲景指出，正确的发汗方法是“微微似欲出汗者”，使湿邪缓缓蒸发，营卫畅通，风湿俱去而病愈。濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。（十九）论述寒湿犯及头部的外治法。1.麻黃加术湯方：濕家身煩疼，可與麻黃加术湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。（二十）麻黃三兩（去節）桂枝

5、二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）白术四兩2.麻黃杏仁薏苡甘草湯方：病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（二十一）麻黃（去節）半兩（湯泡）甘草一兩（炙）薏苡仁半兩杏仁十個（去皮尖，炒）3.防己黃耆湯方：風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃耆湯主之。（二十二）防己一兩甘草半兩（炒）白术七錢半黃耆一兩一分（去蘆）傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白术湯主之。（二十三）4.桂枝附子湯方：桂枝四兩（去

6、皮）生薑三兩（切）附子三枚（炮，去皮，破八片）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。5.白术附子湯方：白术二兩附子一枚半（炮，去皮）甘草一兩（炙）生薑一兩半（切）大棗六枚6.甘草附子湯方：風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之①則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣②，或身微腫者，甘草附子湯主之。（二十四）甘草二兩（炙）白术二兩附子二枚（炮，去皮）桂枝四兩（去皮）三、缓中补虚法的临床应用【原文】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补

7、虚，大黄蟅虫丸主之。(18)大黄蟅虫丸方：大黄十分(蒸)黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升蟅虫半升上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。1．五劳、七伤是导致虚劳干血的病因，症见羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目暗黑。由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受阻，从而产生瘀血，即所谓“干血”。瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。机体失于荣养，故极度消瘦虚弱。中焦脾胃运化受累，故腹满不能食。证因虚致瘀，瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大黄蟅虫丸，祛瘀生新，缓中

8、补虚。2．方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地黄养血补虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中，为久病血