膜性肾病发病机制及其免疫治疗

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1、膜性肾病发病机制及其免疫治疗钟永忠MG1235091内容概念流行病学病因及发病机制病理特点临床表现诊断及鉴别诊断治疗（包含最新进展）概念膜性肾病（membranousnephropathy）：MN是以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现，病理上以肾小球毛细血管基膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，一般不伴有细胞增殖的一组疾病，一般分为原发性和继发性，下面主要是讲原发性膜性肾病。流行病学膜性肾病是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一好发年龄是40-60岁，男：女约为2:1其中特发性MN占2/3，继发性MN占1/3发病机制发病机制未完全阐明近20年来对M

2、N细胞分子生物学的发展机理有了巨大的进展，现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果，活化了补体并形成膜攻击复合物（MAC）损伤足细胞。C5b-9attackThepodocyteup-regulatedexpressionofgenesforproduction(oxidants,proteases,prostanoids,growthfactors,TGFreceptors)overproductionofextracellularmatrixcomponents'spike'formationspodocytesproximalt

3、ubularepithelialcellsinterstitialinflammationfibrosisOtherpodocytechangesincludingdetachment,apoptosisalterationsproteinuriaandglomerularsclerosisCKDRenalFailureCellularandmolecularbiologyofmembranousnephropathyMAC最新研究2009年7月《新英格兰医学》杂志报道了这方面工作的又一最新进展。M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是存在于正常足细胞表面的膜蛋白，研

4、究发现，在特发性膜性肾病(IMN)患者循环中能检测到抗PLA2R自身抗体.病理分期第Ⅰ期光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第Ⅱ期光镜下基底膜弥漫性增厚，出现“钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第Ⅲ期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。第I期光镜结构

5、基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第II期光镜下基底膜弥漫性增厚，出现“钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第III期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第IV期基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。临床表现80%左右表现为肾病综合征，蛋白尿为非选择性60%有镜下血尿，肉眼血尿罕见80%有不同程度的水

6、肿少数患者可有糖尿50~70%患者血压正常诊断及鉴别诊断根据临床表现和肾活检病理特点一般可以做出诊断鉴别诊断：I型需要与微小病变型肾小球肾炎鉴别特发性MN需要与继发性的MN鉴别病程迁延病情易于反复肾功能逐渐恶化自发缓解反对用免疫抑制剂治疗积极予免疫抑制剂治疗临床治疗大量蛋白尿的IMN患者的治疗目前争议的焦点初次诊断时就给予积极的免疫抑制治疗观察一段时期,对肾功能损害进展较快者,给予积极免疫抑制剂治疗??“最佳治疗期”进行治疗取得良好疗效,不延误病情相当比例肾病综合征IMN患者有自发缓解倾向因例制宜个性化治疗治疗策略非特异性治疗低盐饮食严格控制血压（ACEI、AR

7、B等药物）低脂饮食大量蛋白尿的患者控制蛋白质的摄入预防血栓形成，必要时应用抗凝剂糖皮质激素大量临床研究得出结论，糖皮质激素在诱导膜性肾病患者蛋白尿的缓解或保护肾功能方面，无论是短期还是长期口服均无益处，故不应单独使用。Couchoudetal,NephrolDialTransplant1994,9:469-470,Hoganetal.AmJKidneyDis1995,25:862–875.Imperialeetal,JAmSocNephrol1995,5:1553-1558,Pernaetal,AmJKidneyDis2004,44:385-401单用无效糖皮质

8、激素+苯丁酸氮芥（CH）