持续植物状态

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1、持续植物状态十七冶医院储佺兵[概念]持续性植物状态（persistentvegetativestate,PVS）俗称植物人，由于其发病率高，病人病情特殊,因而是当今国际医学中受到关注的问题。根据美国多科学会PVS工作组的统计,在美国成年人中有PVS病人1万~2.5万，儿童中有0.4万~1万。推测我国可能有15万PVS病人。1996年“中华医学会急诊医学学会意识障碍研究专业组”一致认为其命名应该与国际接轨，称为植物状态，其定义为：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存。植物状态分三类：

2、一过性植物状态（不超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少3个月可认为是永久性植物状态。在大宗病例统计中，由于外伤性PVS与非外伤性PVS病人的治疗结果不同，即外伤性者意识恢复率高，病人生存质量好，因而将PVS分为外伤性和非外伤性两大类。关于脱离PVS的机会,外伤＞非外伤，小儿＞成人，而且受伤时间越短预后越好。受伤6-8周后的MRI所见，对于意识恢复的推测有帮助。[病因与病理]致病原因中，以颅脑损伤和脑血管疾病为最多，其他可见于脑炎、心跳骤停、休

3、克、溺水、脑瘤等。PVS的病因急性损伤外伤性自溢或窒息车祸脑血管疾病枪伤或其他直接脑损伤脑出血儿童的非意外性损伤脑梗死产伤蛛网膜下腔出血非外伤性中枢神经系统感染缺氧缺血性脑病细菌性脑膜炎心脏聚停病毒性脑膜脑炎围产期疾病脑脓肿长时间低血压中枢神经系统肿瘤溺水中枢神经系统中毒变性及代谢性疾病成人儿童Alzheimer病神经节苷脂贮积病MID肾上腺白质营养不良Pick病神经元蜡样质脂褐质病Creutzfeldt-Jakob病器质性酸尿Parkinson病线粒体脑病Huntington病灰质变性病发育畸形无脑畸形脑膨出积水性无脑畸形脑裂畸形无脑回畸形先天性脑积水前脑

4、无裂畸形严重小头畸形植物状态的脑部病理变化：1.弥漫性轴索损伤往往是急性颅脑外伤的后果。由于外伤后皮层下白质存在广泛的轴索损伤,结果使皮层与脑的各部分的联系中断,来自周围神经的冲动无法传导到皮层。严重的弥漫性轴索损伤也可以累及脑干，导致脑干的损害。如合并急性呼吸、循环衰竭，则可并发弥漫性皮层层样性坏死。2.弥漫性皮层层样坏死多见于缺氧缺血脑病造成的植物状态。这种病理变化多位于缺氧缺血部位的动脉周围,往往矢状窦旁的顶-枕皮层、海马的损害最突出，下丘脑、脑干等则相对较轻。这种病理改变反映了脑的各部分对缺氧、缺血的敏感程度不同，敏感区损伤严重。最敏感区包括大脑皮层

5、、海马和小脑皮层；次敏感区为脑干和下丘脑。3.丘脑坏死有时是最显著的表现。1994年Kinney报道，从持续植物状态病人的脑病理检查发现，丘脑是最主要的病变所在，认为丘脑对意识和感知是非常主要的，而对觉醒的意义则属次要。1997年Reider报道，植物状态可能与尾状核灰质的损害有关，并认为除弥漫性轴索损伤外，某些局灶性缺血改变也非常重要。植物状态下脑干、小脑等一般没有明显的病理改变。[临床表现]①病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；②眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；③无自发语言，也不能理解别人的

6、语言；④对自身和周围环境完全缺乏认知;⑤睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；⑥肢体有无意识的随意运动；⑦大、小便失禁或潴留，长期处于植物状态有时排便功能可部分恢复；⑧对疼痛刺激无反应；⑨脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；⑩重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。[诊断标准]（一）我国1996年在有关植物状态的专业会议上制订植物状态的诊断标准（草案）1.无意识活动，不能执行指令病人大脑皮质广泛性病变损害引起皮层功能丧失或脑皮质弥漫性功能紊乱，皮层下结构功能仍然保存，病

7、人貌似清醒，但是在无意识活动，病人无知觉、思维、记忆、意志活动和心理活动，不能执行简单指令。2.保持自主呼吸和血压病人仍可维持自主呼吸，血压正常。3.有睡眠-觉醒周期病人大脑半球广泛性损害，意识活动丧失，而脑干损害极轻，睡眠-觉醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒状态。4.不能理解或表达语言病人完全听不懂别人所说的话，无语言反应，不能理解或表达语言。5.能自动睁眼或刺激下睁眼病人有自发性睁眼反应，或刺激下睁眼，有时也称为睁眼昏迷；不食、不饮、不会排便和排尿，对外界刺激无反应。6.可有无目的性的眼球跟踪运动病人有时出现无目的性眼球跟踪运动，无智能活动，木僵状态。7.

8、丘脑下部及脑干功能基本保存病人低级神经中枢的功能尚存