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1、解读“脓毒症，，及感染性休克治疗指南脓毒症（sepsis）是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人脓毒症和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，以每年1.5%〜&0%的速度上升。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达30%〜70%。因此，高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会（ESICM）、美国危重病医学会（SCCM）和国际感染论坛（ISF）在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救seps
2、is的全球性行动（survivingsepsiscampaign,SSC）,同时发表了著名的巴塞罗那宣言。确立了“脓毒症，汲感染性休克治疗指南一、明确几个基本概念1、SIRS（全身性炎症反应综合症）：是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：体温〉38.3°C或<36°C（中心体温）心率〉90次/min呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg白细胞总数〉12X109/L,或<4X109/L,或杆状核〉0.102,Sepsis（脓毒症，又译为“全身性感染”“菌毒血症”）是指由感染或有高
3、度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为，脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用，其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。2,severesepsis（严重脓毒症；全身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或MODS评分进行诊断和评估其严重性。3,septicshock（脓毒性休克；感染性休克）：定义为：在脓毒症基础
4、上，出现以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为:收缩压＜90mmHg,或收缩压减少〉40mmHg;平均动脉压＜60mmHg;毛细血管再充盈〉2s;四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少。二、脓毒症及感染性休克治疗指南（简化）A.开始复苏1,一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg;MAP＞65mmhg;尿量＞0.5ml/kg/hr;（保留导尿）；Sv02＞70%o2,如果CVP已经达到8-12mmHg而Sv02没有达到70%,则可以输血使红细胞压积＞30%,同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可
5、以到20jig/kg/mineB.诊断1,在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的标本。2,要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。A.抗生素治疗1,在脓毒症被诊断并留取标本后，应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。2,开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌（细菌或真菌）有活性,并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此，应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。建议降阶梯治疗。3,抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估，目的是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确，没有证据证明
6、联合用药优于单一用药。抗生素通常须连续使用7-10天，取决于临床对治疗的反应。4,如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素。D,感染源的控制1,应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理。2,选择控制感染方法时要权衡利弊，应采用对生理干扰最小的方法。3,对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶，在复苏开始后要尽快早处理。4,如果血管通路是潜在感染源，则在建立另一通路后即刻拔除。三、复苏过程中的注意点I.液体治疗1,复苏液可用天然或人工的胶体或晶体，没有证据支持使用哪类液体更好。2,在
7、可疑的低容量血症病人给予补液试验，30分钟左右输入晶体液500-1000ml,或胶体300-500ml,并可以视病人的反应和耐受性重复使用（包括血压、尿量增加，或出现超负荷的证据）。I.血管加压剂1,当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时，应给予血管加压剂治疗。在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压剂。2,对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。3,低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。4,所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。5,对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的
8、血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。II.正性心
