伤逝剖析报告

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1、《伤逝》事故案例剖析报告******少、plj.***一、事故时间：2012年2月28日上午9时4分左右，二、事故地点：河北省河北克尔化工有限责任公司三、事故经过：河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。原设计用硝酸钱和尿素为原料，生产工艺是硝酸鞍和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175・220°C条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸酿原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用双氧胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5・6小时。事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接

2、班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9吋4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。四、事故原因初步分析硝酸钱、硝酸弧均属强氧化剂。硝酸鞍是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。硝酸弧受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150°C时，分解并爆炸。经初步调查分

3、析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸肌和未反应完的硝酸鞍局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸弧和硝酸鞍爆炸。根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：一是装置木质安全水平低、工厂布局不合理。装置口动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向和距约25米布置，且屮间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。二是企业安全

4、管理不严格，变更管理处于失控状态。公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210°C提高到255°Co三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则

5、提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。五、认真吸取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作（一）进一步加强对爆炸性危险化学品的安全监管。（二）切实加强涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化丁工艺和危险化学品重大危险源企业的安全监管。（三）进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平。（四）进一步严格从业人员的准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。（五）进一步抓

6、实隐患排查治理工作。