临床误诊的逻辑分析

《临床误诊的逻辑分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第九章临床误诊的逻辑分析徐州医学院王勇2011年10月8/10/20211第一节临床误诊的原因误诊，即错误的诊断。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适和有了某种疾病的痛苦，求助于医生，并经过医生的诊断，医生对疾病得出的结论与疾病的本质不一致。8/10/20212造成误诊的原因是多方面的，有主观因素也有客观因素。有人提出“医德、思维方式、技术”是误诊的三大因素。8/10/20213一、临床误诊的客观原因临床资料的局限性(1)注重现象，忽略本质。(2)诉说不清，遗漏病史。8/10/20214例如：有一男性11岁患儿，由于低热、咳

2、嗽、全身皮肤起荨麻诊，左侧胸痛，左胸壁皮下有一乒乓球大的无痛性包块(2个月后自行消失)，先后经4家医院检查，其中嗜酸性粒细胞在0.18～0.70之间。胸片：左胸腔积液，双侧肺门阴影增大，后来又出现心包积液及睾丸鞘膜积液。8/10/20215曾被诊断为肺门淋巴结结核、结核性胸膜炎、胸部结核、结核性心包炎、反应性嗜酸粒细胞增多症和丝虫病。抗结核病治疗无效。后来，又进一步详细询问病史，了解到患儿曾经下河捉蟹，有生吃蟹腿肉的情况。再查肺吸虫抗原皮试强阳性，才确诊为肺吸虫病。误诊达3年9个月。8/10/20216(3)伪造病史，夸大病情。(4)隐瞒病

3、史，讳疾忌医。8/10/202172.辅助检查的相对性(1)对辅助检查的过分依赖性8/10/20218例如一例上颌窦纤维肉瘤的患者，在1年之内曾先后在4家医院就诊，先后7次作病理检查，但是结果各异。7次诊断结果分别为：①右上颌窦先天性囊肿；②肉芽瘢痕组织伴有坏死与化脓；③慢性炎症改变；④慢性炎症、坏死肉芽组织；⑤炎性假瘤；⑥复发性纤维瘤伴有恶变及溃疡形成；⑦纤维肉瘤伴慢性炎症。8/10/20219(2)辅助检查的时间性和阶段性8/10/2021103.疾病本身的复杂性与多变性(1)新病种层出不穷(2)多病共存、同病异症、异病同症(3)疾病的

4、整体性与局部性、共性与个性不易把握(4)疾病发展的动态性与不稳定性8/10/202111二、临床误诊的思维根源8/10/2021121.先入为主，削足适履。这种思维方法与辩证唯物主义认识论相反，不是主观反映客观的认识过程，而是一种先入为主地要客观适应主观意识的错误思维。8/10/202113一女性14岁患者，1970年1月口含约3cm长的电灯泡丝及灯泡锡片，因他人突然击其肩部而将口含物吸入，当时曾因阵咳，痰中带血，并有胸闷。2～3h后咳嗽减轻，但仍时有咳嗽及胸痛。到某县医院就诊，经胸部X线透视未发现金属异物。3个月后因不规则发热、咳嗽、痰中

5、带血及睡眠和运动后有呼吸困难而去另一县医院就诊，被诊断为右下肺炎。患者及家属均曾向医生提供了上述异物吸入史，但接诊医生却认为X线透视未发现金属异物，估计异物已从消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治疗，并于症状好转后出院。8/10/202114此后曾反复发热、咳嗽、咳痰，5年中发作达16次之多，先后到3个县级医院和2个市级医院诊治，8次做胸部X线透视均诊断为右下肺炎。直到5年后才在另一家医院诊断为右下肺支气管异物。因异物被肉芽组织包裹无法取出，后在全麻下行右肺叶切除术。本例支气管异物误诊长达5年之久，患者曾将异物吸入史明确告诉医生，但医生却

6、主观地认为异物已从消化道排出。在5年内病情反复发作达16次之多，经治医生既不查反复感染的原因，又不进一步使用更准确的检查方法。做了8次X线胸部透视，竟没有一次想到透视显影欠佳而需要拍摄X线片，致使“肺炎”错误诊断持续了5年。8/10/2021152.惯性思维，一成不变思维惯性可以理解为脑细胞的活动具有某种固定的运动状态，或带有一定倾向性的固定思路性质，也是思维的静止性。8/10/2021163.感知不足，囿于片面。这种思维形式是指思维的片面性。临床医生把诊断的视野仅局限于自己所熟悉的狭小圈子里，习惯于用局部的变化去解决所面临的疾病现象，形成

7、只顾局部而失去整体的思维倾向。8/10/202117一男孩右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当时鼻腔曾流血，当地医院对症处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，以后每因感冒则出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。7年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。8/10/202118患者家属也曾向接诊医生详细提供了上述外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的病史，但仍未引起接诊医生的注意，诊断为“鼻息肉”。仓促施行“鼻息肉摘除术”。直到最后在某市级医院就诊，诊断为外伤性脑脊液鼻漏，脑膜膨出。经神经外科手术后痊

8、愈出院。8/10/2021194.止于表象，忽略本质。这种思维活动方式仅停留在对事物的表象认识上，而忽略向深层次的发展和探究。“只见树木，不见森林”是思维表面性的形象表述。8/1