乳腺癌内分泌治疗的药物选择和时机掌握

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1、乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握福建省肿瘤医院陈强乳腺癌内分泌治疗的主要手段雌激素受体调节剂芳香化酶抑制剂卵巢去势经验医学-循证医学欧洲瑞士的St.Gallen乳腺癌会议、美国圣安东尼奥乳腺癌会议、ASCO美国国家癌症综合网(NCCN)治疗指南。乳腺癌临床实践指南（中国版）乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握应考虑的因素病期：早期—治愈(新辅助治疗,术后辅助治疗)晚期—解救月经状况：绝经前/后ER/PR状况HER2状况应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展内分泌治疗类型及目的新辅助治疗---术前，提高保乳率

2、或降期.辅助治疗---术后，争取治愈局部复发和Ⅳ期乳腺癌的治疗---延长生存期，提高生活质量乳腺癌新辅助内分泌治疗Krainick-Strobel等报道了一项II/III期临床试验的结果，探索来曲唑作为新辅助内分泌治疗的疗效。共入组32例,分期≥T2N0M0的绝经后ER/PR阳性的乳腺癌患者，连续口服LET2.5mgqd×4～8个月.目的:探索肿瘤缩小达到保乳手术要求所需要的新辅助内分泌治疗的时间。乳腺癌新辅助内分泌治疗结果:在29例意向治疗人群中(口服LET>4个月)，超过50%的患者在使用来曲唑新辅助治疗4个

3、月后可达到保乳手术要求。但在某些患者中，使用LET达8个月可使肿瘤缩小更多，所以LET在新辅助治疗中的最佳使用时限仍未明确。提示:来曲唑可作为绝经后ER/PR阳性的局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗的选择。2005年，EBCTCG对1985年～2000年194个有关早期乳腺癌辅助化疗和内分泌治疗的随机临床试验回顾性分析结果如下：ER阳性患者服用TAM×5年，乳腺癌的年死亡率下降31%。在随访的第15年仍能观察到5年TAM辅助治疗获益，并提示随访第15年累计减少的死亡率为第5年的2倍。乳腺癌术后辅助内分泌治疗可以肯定：5

4、年TAM的治疗疗效明显优于1～2年TAM治疗(复发率P<0.00001；乳腺癌死亡率P=0.0001)争议：TAM10年能否进一步提高疗效？ATLAs、aTTom试验入组总人数>20000例，其结果可以更好的解答TAM的最佳使用时限。三苯氧胺是早期乳腺癌术后辅助治疗最常用内分泌治疗药物。目前关于三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用基本共识有:1.辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体（ER/PR）状况，ER阳性的效果最好，部分ER阴性PR阳性的患者也可以使用三苯氧胺。2.三苯氧胺合适的服药时间为5年，再延长用药时间不能提高

5、疗效。3.三苯氧胺的疗效与患者年龄关系不大，绝经前后都可以使用。4.服用三苯氧胺能显著降低对侧乳腺癌的发生，但只能预防那些雌激素受体阳性的乳腺癌发生。5.长期服用三苯氧胺会增加子宫内膜癌的发生风险。6.ER阳性的患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗和单用三苯氧胺效果都好，而且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用。2008年美国NCCN指南推荐对绝经前激素受体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗：先用TAM治疗2-3年，如绝经后可改用第三代AIs；如TAM治疗2-3年未绝经可继续用至5年，如5年后进入绝经期，再用5年第三代

6、AIs作为后续强化治疗；如TAM治疗5年后仍未绝经，则不再继续内分泌治疗。绝经后早期乳腺的辅助治疗Coates等报道了BIG1-98试验随访51个月的结果，该试验比较了来曲唑与TAM在激素敏感性绝经后早期乳腺癌辅助内分泌治疗中的作用，包括三组共4922例患者(其中<65岁3127例、65岁～74岁1500例、>75岁295例)，DFS为主要观察终点。绝经后早期乳腺的辅助治疗结果显示：与TAM组相比，来曲唑组显著提高了DFS，而骨折发生率则高于TAM组，但各个年龄组间的差异无统计学意义。在>75岁组中，3～5级的非

7、骨折不良事件的反生率高于TAM组(P=0.002)，但心血管血栓栓塞的发生率间的差异无统计学意义。晚期乳腺癌的内分泌治疗对于未接受过内分泌治疗的转移性乳腺癌患者，在一线内分泌治疗中，阿那曲唑是首先被证实疗效优于TAM的第三代AIs。使用甾体类第三代AIs治疗后出现乳腺癌进展的患者，改用非甾体类第三代AIs有临床益处。临床数据还显示，即使在多种其他内分泌治疗失败后，ANA也可能有益处。乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握应考虑的因素病期：早期—治愈(新辅助治疗,术后辅助治疗)晚期—解救月经状况：绝经前/后ER/PR

8、状况HER2状况应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展应用AIs的患者必须是绝经后妇女。绝经一般是指月经的永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。符合以下任一条可判定为绝经状态：①双侧卵巢切除术后。②年龄≥60岁。③年龄<60岁，自然停经≥12个月，在该时段内未接受化疗或三苯氧胺或托瑞米芬治疗或卵巢去势的情况下，卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平均在绝经后范围内