二级综合医院评审标准细则感染科部分解读

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1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》医院感染管理相关条款解读（3.4、4.9、4.19、4.20）医院感染管理相关条款分布直接条款第三章患者安全第四节执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求核心条款：3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十九节医院感染管理与持续改进核心条款：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）医院感染管理相关条款分布间

2、接条款重点部门:ICU、手术室、消毒供应室、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、导管室、口腔科、内镜室、临床检验部门等医院感染管理相关条款。其他有关科室:病理科等医院感染管理相关条款。行政后勤科室医院感染管理相关条款。医院感染管理工作迎评准备的主要依据法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感

3、染管理办法》2006年《医疗机构临床实验室管理办法》2012年《抗菌药物临床应用管理办法》规范、标准、指南等规范性文件2001年《医院感染诊断标准(试行)》2003年《医疗废物分类目录》2003年《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》2005年《血液透析器复用操作规范》2005年《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理规范（试行）》2006年《国家

4、突发公共卫生事件应急预案》2008年《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》2009年《医院感染暴发报告及处置管理规范》2009年《医院手术部（室）管理规范（试行）》2009年《新生儿病室建设和管理指南（试行）》2009年《重症医学科建设和管理指南（试行）》2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2009年《医院消毒供应中心管理规范》2009年《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》2009年《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》2009年《医务人员手卫生规范》2009年《医院隔离技术规

5、范》2009年《医院感染监测规范》2010年《医疗机构血液透析室管理规范》2010年《血液净化标准操作规程（2010版）》2010年《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》2010年《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》2010年《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》2011年《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）》2012年《医疗机构消毒技术规范》2012年《医院空气净化管理规范》······医院感染管理工作迎评准备应注意的问题医院感染管理工作涉及面广，医院内几乎所有工作和所有活动都有可能涉及到医院感染的预

6、防与控制问题，所以评审过程中各组都有可能涉及医院感染管理相关内容，因此必须全面准备。重点部门、重点环节、重点项目需要重点准备。医院感染管理相关条款中有大量涉及硬件建设方面的内容，应早谋划、早动手。支撑材料一定要真实、充实和科学。要经得起推敲，并能体现持续质量改进。加强培训，丰富医务人员的医院感染预防与控制知识和技能。关注细节。评估方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰ

7、ＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达3.4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥

8、70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性≥80%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★