级综合医院评审标准细则解读戴晓娜

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1、《三级综合医院评审标准细则》医疗质量管理要点解读戴晓娜浙江大学医学院附属第二医院一、标准分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合计66734450第七章日常统计学评价指标二、评估方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效

2、执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达检查方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调

3、剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例——急性心肌梗死急诊系统评估绩效可及性适宜性有效性安全性学科内科外科妇科儿科功能药物管理患者服务感染控制四、新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制（一）质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组计划制度规范培训指标检查改进对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指

4、标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训（二）质量数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标质量管理三部曲质量控制质量计划质量改进（三）持续质量改进朱兰大师（三）持续质量改进质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈质量管理七工具传统七工具鱼骨图检查表排列图散点图趋势图控制图分层法新的七

5、工具关联图矩阵图亲和图树图矩阵数据分析法过程决策程序图箭头图质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图五、标准要点解读一、质量与安全管理组织4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责二、医疗质量管理与持续改进4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法

6、、质量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核二、医疗质量管理与持续改进4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训二、医疗质量管理与持续改进4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度

7、。（★重点）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）三、医疗技术管理4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治

8、疗管理与持续改进4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位七、麻醉管理与持续改进4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（★重点）4