输尿管撕脱伤与肠代输尿管的手术治疗

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'输尿管撕脱伤与肠代输尿管的手术治疗'
输尿管撕脱伤与肠代输尿管输尿管撕脱伤与肠代输尿管 的手术治疗的手术治疗 刘孝东刘孝东 高振华高振华 昆明医科大学第一附属医院昆明医科大学第一附属医院 泌尿外科泌尿外科 输尿管撕脱伤概述 ?输尿管撕脱伤输尿管撕脱伤是指输尿管全层失去连续性的是指输尿管全层失去连续性的一种一种严重损严重损 伤伤, ?撕脱撕脱7cm且无血供时,处理不得当,可能导致患侧肾且无血供时,处理不得当,可能导致患侧肾 切除切除等严重等严重不良后果,影响患者的不良后果,影响患者的健康健康。。 [ ?输尿管撕脱是输尿管镜术少见但最严重的并发症,发生率 为0.06% ~ 0.45%[1]。 ?吴晓侯等报道:重庆13所医院近5年里发生了21例断裂和 撕脱,这是一个较高的发生率,而且多数发生在三级甲等 医院 ?并且(本组16例)是在初期100例以内发生的,提示:输尿管 镜技术对操作医生的熟练 度有较高的要求。 1、Al-Awadi K, Kehinde EO, Al-Hunayan A, et al. Iatrogenic ureteral injuries: Incidence, aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome. Int Urol Ne- phrol 2005;37:235–241 输尿管撕脱的生理解剖因素: ?壁内段输尿管的: 下段分离(进镜时) ?输尿管平滑肌层弹性原理: 上段撕脱(退镜时) ?输尿管的三个“狭窄部” ?输尿管结石嵌顿处 Park JM. Normal development of the urogenital system. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2007, pp 3132–3134 输尿管撕脱的病理因素 输尿管 ? 感染水肿 ? 迂曲狭窄 ? 脆性增加 ? 弹性降低 1: 结石停留大于3个月 2: 结石位置高于坐骨脊椎水平 3: 结石直径大于5mm,近端输尿管扩张 4: IVP检查中肾盂肾盏不显影 5: 结石被肉芽组织紧密包裹并盆腔感染 6: 使用套石篮,有输尿管开放手术史 7: 管腔出血,视野模糊 8: 麻醉不充分 9: 不慎重的处理输尿管的较大结石 10:持续的拖拽输尿管 11:使用球囊扩张 # Stoller ML 并发因素并发因素 悲剧形成悲剧形成 病理因素 危险因素 撕脱 输尿管撕脱伤的判断 Tight ? 进镜困难、阻力大 Stuck ? 输尿管壁和镜身一起移动 ? 无法进入上段输尿管 Give ? 落空感、管腔消失 Pop ?视野模糊 ?管壁通过输尿管口拉出膀胱 输尿管撕脱典型病例输尿管撕脱典型病例分析分析 输尿管撕脱典型病例分析(全段) 输尿管撕脱的手术处理原则和选择 ? 手术原则:手术原则:1 保护肾功 2 尽力保存肾脏 3:及时发现、及早处理 ? 手术方式选择:手术方式选择:1:根据残余的可用输尿管的长度和位置 2:根据 肾单位的功能 ? 处理误区:处理误区:1:二期处理 2:单纯留置双J管 3:单纯的输尿管吻 合术 手术方式手术方式 修复位置修复位置 优点优点 缺点缺点 肾脏游离下降肾脏游离下降+ 膀胱瓣代输尿管膀胱瓣代输尿管 术术 上、中、 下段输尿 管撕脱 A:可获得约4 cm输尿管长度 B:膀胱通过悬吊、取肌瓣可修复绝大多数甚至 是全段输尿管缺损 C:解剖位置和组织相容性 D:控反流、蠕动同源性 膀胱容量改变(尿频、反流) 回肠代输尿回肠代输尿 管管 全段输尿 管撕脱 A: 可进行输尿管全段替代 B:双侧输尿管损伤 C: 无排尿功能障碍 D: 无下尿路综合症 肠管自身的分泌、吸收 泌尿系逆行感染 水电解质紊乱 酸碱失衡 肠道粘连梗阻 自体肾移植自体肾移植 上段输尿 管撕脱 A:恢复正常的肾功能和尿路连续性 B:无尿液反流 C:可解决长段输尿管缺损 需要肾移植基础 输尿管坏死 移植肾再灌注损伤 大网膜修复大网膜修复+肾肾 盂输尿管吻合盂输尿管吻合+ 输尿管膀胱吻合输尿管膀胱吻合 全段输尿 管撕脱 A:可进行输尿管全段替代 B:恢复输尿管血供 C: 无肠道副作用 吻合口狭窄、坏死 输尿管坏死 无张力的无张力的输尿管输尿管 膀胱吻合膀胱吻合 下端输尿 管 A:手术步骤简单 B:损伤小 适应范围局限 输尿管缺血坏死 输尿管蠕动消失 输尿管狭窄、闭锁 双侧回肠带输尿管图谱 输尿管撕脱的手术处理的国内外差别 李逊、曾国华李逊、曾国华.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会.[J]中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志.2004年年6月第月第25卷第卷第6期期 431~432 ? 1:输尿管断裂时,应及早作输尿管断端吻合,缺损较长者可考虑 游离肾脏,下移吻合或膀胱瓣管吻合,内支架引流6~8周。 ? 2:输尿管口黏膜撕脱7 cm时,可以考虑作肠管代输尿管或 自体肾移植的方法。 输尿管撕脱的手术处理选择(国内) Chengguo Ge, M.D.,* Qiansheng Li, M.D.,* Luofu Wang, M.D et al.Management of Complete Ureteral Avulsion and Literature Review: A Report on Four Cases. J Endourol. 2011 Feb;25(2):323-6. 输尿管撕脱的手术方式文献复习(国外) 回肠代输尿管术概述回肠代输尿管术概述 ? 1906 年,年,由由Shoemaker报道报道了第一例回肠代输尿管手术治疗女性了第一例回肠代输尿管手术治疗女性 泌尿系结核泌尿系结核患者患者 ? 逐渐逐渐取代取代Boari膀胱瓣,膀胱腰大肌固定术膀胱瓣,膀胱腰大肌固定术 ? 手术特点手术特点:: ? Matlaga等等在在文献中报道只要患文献中报道只要患侧侧肾肾功功正常正常,回肠代输尿管术后可,回肠代输尿管术后可 以以100%的的恢复恢复肾功肾功 ? 缺点:长段肠管的分泌、吸收功能缺点:长段肠管的分泌、吸收功能 Yang-Monti术式的模式图术式的模式图 肠带输尿管的适应症 ? 长段输尿管病变而不能用自身尿 路组织替代者; ? 集合系统的尿流动力善存,有正 常的尿流推动力 肠带输尿管的禁忌证 ? 基础肾功能不全, ? 膀胱功能障碍或膀胱出口梗阻; ? 炎性肠病或放射性小肠炎 回肠代输尿管并发症 ? 吻合口狭窄、尿路梗阻、膀胱 输尿管反流和逆行感染 ? 肠段自身的吸收和分泌功能导 致:高氯性酸中毒、肠管扩张 反流加重,并导致功能性梗阻 Benoî t Wolff, Emmanuel Chartier-Kastler et al. Long-term Functional Outcomes After Ileal Ureter Substitution: A Single-cente
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