高血压伴心房颤动患者降压药物的选择和抗凝治疗的策略

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1、中华高血压杂志２０１５年１２月第２３卷第１２期ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．１２·１１１５··指南与实践·DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2015.12.008高血压伴心房颤动患者降压药物的选择和抗凝治疗的策略杨宁，李玉明武警后勤学院附属医院心内科，武警部队心血管病研究所，天津３００１６２高血压与心房颤动有着紧密的联系。一方面，高２治疗原则及降压目标值血压是心房颤动常见的共患病，＞５０％的心房颤动患高血压伴心房颤动患者的治疗原

2、则应归结为两个［１－２］者合并高血压；另一方面，高血压是心房颤动的常方面：①降低血压和左心房负荷；②在综合评估脑卒中见病因之一。高血压通过血流动力学改变和肾素血管和出血风险的基础上给予口服抗凝药物治疗。紧张素醛固酮系统（ｒｅｎｉｎ－ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｓｙｓ－国际及国内主要指南对于高血压伴心房颤动患者ｔｅｍ，ＲＡＡＳ）的过度激活引起心房结构重构与电重构，的降压目标值均无特殊推荐。《中国高血压防治指南是心房颤动发生和维持的病理生理基础。高血压可增２０１０》指出：中国人群目标

3、血压为１４０／９０ｍｍＨｇ加心房颤动及其相关并发症（包括脑卒中／血栓、大出（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），≥６５岁老年人的收缩压应血和死亡）发生的风险。［７］控制在＜１５０ｍｍＨｇ，高于此值即应启动降压治疗。１高血压和心房颤动的病理生理关联３降压药物的选择ＲＡＡＳ激活是高血压和心房颤动的共同病理生理高血压伴心房颤动患者的降压治疗包括降低血压基础，多数高血压患者ＲＡＡＳ过度激活，其主要效应成和左心房负荷。血管紧张素转换酶抑制剂（ａｎｇｉｏｔｅｎ－分血管紧张素Ⅱ（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎⅡ，ＡｎｇⅡ）

4、对心房颤动ｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＡＣＥＩ）和血管紧张素的发生和维持发挥着重要的作用。该机制主要涉及结受体拮抗剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ，ＡＲＢ）推荐构重构和电重构。一方面，ＲＡＡＳ激活使得心房组织用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优中的血管紧张素转换酶（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎ－先推荐ＡＣＥＩ／ＡＲＢ与钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂联ｚｙｍｅ，ＡＣＥ）和ＡｎｇⅡ的水平增加，左心房ＡｎｇⅡ用［８－９］。１型

5、受体（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎⅡｔｙｐｅ１ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＡＴ１Ｒ）上调，３．１ＡＣＥＩ和ＡＲＢＡＣＥＩ、ＡＲＢ和醛固酮拮抗剂可以进而激活丝裂原活化蛋白激酶（ｍｉｔｏｇｅｎ－ａｃｔｉｖａｔｅｄｐｒｏ－预防心肌重构，减轻心房纤维化和肥大，恢复心肌细胞［３］ｔｅｉｎｋｉｎａｓｅ，ＭＡＰＫ）的磷酸化过程。ＭＡＰＫ促进心间隙连接的解耦联及钙调控损伤，减轻氧化应激和炎房肌肥厚、成纤维细胞增殖、胶原堆积、细胞凋亡，进而性反应。氯沙坦干预降低高血压终点事件研究（ｌｏｓａｒ－导致心肌重构和左心房扩大，这为心房颤动

6、提供了结ｔａｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒｅｎｄｐｏｉｎｔｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎ－构性基础。另一方面，左心房的牵拉使ＡｎｇⅡ增加和［１０］ｓｉｏｎｓｔｕｄｙ，ＬＩＦＥ）、缬沙坦长期抗高血压治疗评估２＋通道和蛋白激酶Ｃ途ＡＴ１Ｒ激活，进而激活Ｌ型Ｃａ研究（ｖａｌｓａｒｔａｎａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｕｓｅｅｖａｌｕａ－径，通过调控细胞膜的肌醇－１，４，５－三磷酸（ｉｎｏｓｉｔｏｌ１，［１１］ｔｉｏｎ，ＶＡＬＵＥ）等临床试验证实，以ＡＣＥＩ或ＡＲＢ２＋的摄取和

7、４，５－ｔｒｉｓｐｈｏｓｐｈａｔｅ，ＩＰ３），增加对细胞外Ｃａ为基础的治疗可以减少高血压患者新发心房颤动的发肌浆网Ｃａ２＋的释放，从而增加细胞内Ｃａ２＋的浓度，最［１０］生。ＬＩＦＥ回顾性分析发现，与阿替洛尔比较，氯沙２＋［４］。除了对Ｃａ２＋终引起细胞内Ｃａ超载，诱发电重构坦使高血压合并左心室肥厚患者新发心房颤动的发生通道的影响，ＲＡＡＳ还通过影响钾离子通道进而影响率降低３３％，而两组患者血压的降低程度相似，提示氯动作电位。沙坦预防新发心房颤动的有效性涉及降压以外的机ＲＡＡＳ介导的氧化应激与炎症

8、反应也是高血压和制。减少心房颤动的发生能进一步减少心血管事件，［５－６］心房颤动的共同病理生理基础，在高血压和心房颤与阿替洛尔相比，氯沙坦使心血管死亡、脑卒中或心肌动的发生、发展中有交互联系。梗死的复合终点风险降低１３％（Ｐ＝０．０２１）。ＶＡＬＵＥ结果显示，与氨氯地平比较，缬沙坦降低新发心房颤动通信作者：李玉明，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃａｒｄｉｏｌａｂ＠ｌｉｖｅ．ｃｏｍ［１１］约１６％，降低持续性心房颤动约３２％。２０１２年发·１１１６·中华高血压杂志２０１５年１２月第２３卷第１２期Ｃｈ