冠心病心绞痛治疗

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1、冠心病心绞痛治疗中被关注的一些问题成都市第一人民医院吴时达一.中西医结合的原则有证据表明能改善冠心病预后的药，必须用如阿斯匹林（氯吡格雷）、β受体阻滞剂、ACEI和他汀（包括血脂康）。能改善症状，但无证据表明能改善长期预后西药（如硝酸酯），可以暂不用。用中药减少西药的毒副反应、增加用药的依从性。中西药联用（包括交替使用），以达到增效和减少耐药或抵抗。二.抗血小板制剂应用中的一些问题抗血小板制剂应用指针无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(Ⅰ类推荐证据水平A

2、)。对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者。使用氯吡格雷作为替代治疗(Ⅱa类推荐证据水平B)。置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月以上(Ⅰ类推荐，证据水平C)。ACS血运重建的现状尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当多的患者没有接受血运重建(全球最大的ACS注册研究表明：大约40％的ACS患者没有进行导管检查，非ST段抬高ACS只有32．5％接受了PCI治疗，其中，低危ACS患者接受PCI治疗的比例明显高于中危和高危患者。而中、高危应该首选早期介入)。而这部分病人

3、按使用指南建议药物治疗（包括双重抗血小板治疗）的比例均明显低于血运重建者。中国现状更为突出。没有进行血运重建的ACS患是否需双重抗血小板治疗？？？无论患者是否进行介人治疗，所有ACS患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗。非血运重建治疗ACS患者出院后的二级预防中，应终生服用阿司匹林(75～150mg／d)，氯吡格雷(75mg／d)最好使用1年。尚无进一步的研究证实氯吡格雷对慢性稳定性心绞痛的疗效。急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识STEMI患者如何用

4、氯比格雷？入院当初即给负荷剂量（300mg），拟直接PCI者最好600mg。住院期间需继续服药75mg/d。支架置入术后服药（75mg/d）至少12个月，置入DES者可考虑15个月以上。出院后，未置入支架者，用75mg/d至少28d，条件许可者也可用至1年。对阿斯匹林禁忌者可长期服用氯比格雷。STEMI中国指南2010抗血小板治疗还有其它联合方式吗？GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂不作ACS的常规治疗，高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的基础上加用。没有证

5、据支持双嘧达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗西洛他唑（选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂）可在氯吡格雷禁忌时作替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。抗凝或溶栓对UA／NSTEMI，除用阿司匹林或氯吡格雷外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(Ⅰ类，证据水平A)不主张在UA／NSTEMI时使用溶栓疗法华法林低强度或中等强度抗凝不能使UA／NSTEMI患者受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房

6、颤动和人工机械瓣，则应当使用华法林。抗血小板方面的中西医结合有何作为？西药联合活血化瘀中药能进一步获益活血化瘀药能减轻阿斯匹林抵抗血小板降低者,最好选用三七制剂(因为三七既能抗血小板聚集,又能生血小扳、治疗血小板降低)舒肝和胃、化瘀止痛中药还可以减轻或消除阿斯匹林的胃肠道反应，还可以避免质子泵抑制剂对氯比格雷的负面影响。2000年在美国上市的比伐卢定(水蛭素衍生物片断)被ACUITY临床试验证明它在治疗ACS的有效性和安全性,比伐卢定单用和肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组相比,总缺血事件并未增加、而大

7、出血率显著下降,这提示水蛭素的治疗前景。慢性心衰中的抗血小板问题慢性心衰用阿斯匹林可能抵销ACEI的有益作用、造成利尿剂抵抗,因心衰加重而住院的比例增加;此时可用氯吡格雷，但后者价格昂贵，病员难以长期使用。因此慢性心衰的抗凝治疗可考虑活血化瘀中药。心房纤颤的抗凝问题阿斯匹林只适于低危患者,只有325mg/d才可能在一定效果,且还不如华法令。国内常用剂量(75-150)是否有效？华法林低或中等强度抗凝不能使UA／NSTEMI患者受益，但如和血小板药物联合应用会增加出血风险。华法令个體剂量差异很大,需频繁取

8、血监测,是比较难用的药物。医科大附院和三甲医院估院的房颤患者使用华法令的仅9%。鉴于上述情况,活血化瘀中药值得考虑三.降脂治疗中的一些问题他汀类降脂药的物治疗建议：所有稳定性心绞痛需接受他汀类药物治疗。LDL-C的目标值<2.60mmol／L(100mg／dl)((Ⅰ类推荐证据水平A)。对于合并糖尿病或ACS，治疗目标应使LDL-C<2.07mmol／L(80mg／d1）(Ⅱa类推荐证据水平A)。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，