冠心病心肌梗塞二级预防进展

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1、冠心病心肌梗死二级预防进展急性心肌梗死治疗主要发展•CCU建立•心脏监护•血液动力学监测•溶栓治疗•急症介入治疗死亡率20%(60年代）→8%(90年代)→4%（目前）影响心肌梗死远期预后的主要原因•反复心肌缺血•心肌再梗死•泵衰竭•心脏猝死冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。冠心病心肌梗死二级预防目的•改善生活质量•延长生存时间冠心病心肌梗死二级预防内容•冠心病危险因素干预•药物干预治疗•血管重建（P

2、CI，CABG）冠心病心肌梗死冠心病危险因素干预冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。不可调整的危险因素家族史、年龄、性别其他危险因素纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表（Circulation1994，89：975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果药物治疗+危险因素干预单纯药物治疗n=

3、145n=155TC↓↓（22%）↓HDL-C↑（12%）—BMW↓↓（40%）↓生活质量改善（20%）—心血管事件16%（↓45%）29.3%血管内径减小轻明显吸烟干预吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明l吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日相对危险性增加31%lMI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍lCABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍戒烟能在短期内产生临床效应1282吸烟者，2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男子2.7

4、倍，女性4.7倍。戒烟对CABG病人长期效果研究（1）1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。结果显示：1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。吸烟增加冠心病危险性的可能机制•HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性↓7%）•TC、TG、LDL-C增高•血小板聚集，血栓形成•血管内皮损害功能紊乱•冠状动脉痉挛，致斑块不稳定•

5、冠状动脉和侧枝循环量储备减少•血浆纤维蛋白原浓度增高戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、Bupospion体育活动长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：◆25%体力最强的人平均心率112次分◆25%体力最差的人平均心率156次分◆体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍增加体力活动减少冠心病事件的机制•增高HDL-C•减轻胰岛素抵抗•减轻体重•降低血压•冠脉侧枝循环糖尿病干预l75%死于冠状动脉粥样硬化l25%死于脑

6、血管与外周血管疾病l50%的新诊断糖尿病患者有冠心病l冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上糖尿病患者冠心病危险增加的机制•血脂代谢异常TG↑HDL↓•血压高•肥胖•胰岛素抵抗糖尿病控制•控制血糖•饮食调整•减轻体重•控制冠心病的其他危险因素•服用调脂药物高血压干预•高血压与冠心病的发病率直接相关•临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%•舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍9个前瞻性研究荟萃分析41800例高血压

7、病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。高血压作为冠心病危险因素的机制•血流动力学影响•血管内皮功能损害•心脏负荷增加•血管壁直接影响•易合并其他危险因素冠心病合并高血压时药物选择原则•确保24小时平稳控制血压•具有扩张系统小动脉阻力血管作用•具有逆转左心室肥厚作用•具有纠正心肌缺血缓解心绞痛•对血脂和代谢无不利影响•抑制交感神经系统降低心肌耗氧量•合并心功能不全，选择ACEI•无心功能不全，选择ß

8、-受体阻滞剂冠心病心肌梗死药物治疗干预二级预防抗血小板制剂应用常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine二、增加血小板中CAMP1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫2.