冠脉介入诊疗及围术期的处理PPT课件

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1、冠脉介入诊疗及围术期处理湖南旺旺医院心肺中心肖纯冠脉介入诊疗的术前处理冠脉介入诊疗的术前评估病史询问：是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况；体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状态等；实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能是标准检查项目，必要时尚需完成胸片、心脏彩超、血型鉴定等检查。延缓择期冠脉介入治疗的临床情况过敏病史：造影剂、阿司匹林；哮喘、鼻窦炎、荨麻疹等病史；心脏疾病：心衰、严重高血压、未控制的心律失常、II度II型或III度AVB；肺部疾病：失代偿期；神经疾病：神经缺陷、近期出血性中风；延缓择期冠脉介入治疗的临床情况糖尿

2、病：控制很差、正在使用二甲双胍；胃肠道疾病：急性肝炎、活动性出血；肾功能不全：不明原因或进行性；系统性疾病：细菌感染、不明原因的发热；延缓择期冠脉介入治疗的临床情况电解质异常：K+<3.3或>6.0mmol/L；Na+<125或>155mmol/L；血液异常：血小板<5万/mm3，Hb<100g/L，凝血酶原时间>16s，原因不明的白细胞明显增多；使用药物：二甲双胍、华法林、西那地非等。华法林对冠脉介入的影响和对策影响：增加出血和血管并发症的风险；对策：选择性介入治疗：延迟介入至INR<1.5(PT<16s),术前停用华法林2-4天，必要时在停用华法林的同时使

3、用肝素；紧急介入：使用新鲜冰冻血浆逆转INR，避免在肠道外使用VitK，如果有条件尽量使用血管闭合器。西那地非对冠脉介入的影响和对策影响：增强硝酸酯类药物的低血压反应；对策：选择性介入：至少停药24小时；紧急介入：停药，仅在需要时使用硝酸甘油，处理低血压（补液、升压药、IABP）。阿司匹林过敏患者的处理阿司匹林可使急性闭塞发生率减少50-75%，故为冠脉介入治疗的常规用药；若患者有阿司匹林诱发哮喘和鼻窦炎的病史，可考虑脱敏治疗：第一天第二天第三天8AM安慰剂30mg150mg11AM安慰剂45-90mg325mg2PM安慰剂60-100mg650mg阿司匹林过

4、敏患者的处理若患者有阿司匹林诱发荨麻疹等皮肤反应的病史，不需脱敏治疗，可按常规剂量给予，并在手术前后给予H1和H2受体拮抗剂以控制皮肤反应；若患者曾发生严重甚至威胁生命的过敏反应，禁止使用阿司匹林，可在术前2-4天使用噻氯匹定和氯吡格雷。术前医嘱午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练；咳嗽训练；若碘过敏试验（-），通知导管室并在术前半小时给予镇静药；术前至少1天口服阿司匹林325mg，阿司匹林过敏者或计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；术前医嘱合并有糖尿病者，手术当天半量日常AM胰岛素用量，正在使用

5、二甲双胍者按前述方法处理；合并肾功能不全者，术前必须充分水化：静脉滴注晶体液6-12小时（100-150ml/h）；若有造影剂过敏史，术前1天的下午和晚上给予泼尼松口60mg、苯海拉明50mg、西咪替叮300mg，手术当日早晨再给1次并停用ß阻滞剂；若为急诊应在术前立即给予氢化可的松100mg静推，且建议使用低渗造影剂。知情同意书的签署同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。冠脉介入的主要风险死亡率<1%；非致

6、命性心肌梗死<4%；紧急CABG<1%；脑卒中<0.5%；血管损伤2-5%；感染及输血2-8%；再狭窄8-35%；其他：造影剂肾病、体循环栓塞、慢血流和无复流、冠脉穿孔、导管打折不能取出、支架脱载、麻醉及药物不良反应、手术不成功需再次手术、瓣膜损伤、严重心律失常、急性心衰等。术前导管室护士核对清单知情同意书是否签字？静脉通路是否通畅？患者生命体征是否稳定？是否已触诊四肢脉搏搏动？患者以下常规检查是否已完成：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、碘过敏试验、胸正侧位片、心脏彩超等。患者实验室指标是否提示严重内科疾病或需要推迟手术？需使用造影剂的患者，如肌酐升高大于2

7、.0mg/dl（糖尿病患者大于1.50mg/dl），在术前6-12小时是否已按100-150ml/h速度静脉滴注晶体液？是否已做血型和交叉配血试验？病历卡中是否有新近记录的心电图？是否有传染或乳胶过敏史？术前是否每日使用阿司匹林、华法林、二甲双胍、西那地非及哌替啶等药？急性心梗及部分高危患者贴好除颤电极片。各种抢救设施如氧气供应、吸引器、除颤仪、气管插管及急救药品是否准备妥当？患者是否已做卧位排便训练？冠脉介入诊疗的术中处理冠脉介入诊疗术中的药物应用可常规持续静滴硝酸甘油以防止和缓解缺血和冠脉痉挛；在选择支架大小时应通过导管常规推注硝酸甘油200-400ug；

8、术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐