冠脉支架病人的围术期处理

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1、冠脉支架病人的围术期处理湖南省人民医院孔高茵随着生活水平的提高、饮食结构的变化以及工作生活节奏的加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率呈逐年上升趋势，其不但严重威胁着中老年人的生命，且发病年龄趋于年轻化。介入治疗是冠心病的主要治疗手段前言由于目前冠心病人非心脏手术数量的增加，术前行冠脉介入治疗的病人比例快速攀升，那么如何评估这类病人围术期的危险性以及采用何种处理方案困扰许多麻醉医生前言是否需要预防性运用冠脉介入治疗？近期PCI对患者预后的影响？围术期处理及推荐方案？经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA

2、)，即经穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔扩张维持血流通畅，是最常用且最早出现的PCI冠状动脉内支架植入术，将不同材料制备的支架，置入冠脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流通畅，是弥补PTCA的不足特别是减少术后再狭窄发生率的PCI通常所说的介入治疗，即经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法目前常用的PCI前言目前PTCA后约有50％～90％的病变需植入支架与PTCA相比，冠脉支架术的优点

3、是能使狭窄病变得到更理想的扩张。使PTCA后再狭窄率降低一半，并能使术中撕裂的冠脉内膜迅速贴壁、以减少手术中并发症，提高成功率和安全性前言⒈单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者；对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是放支架的一个原则⒉多支冠脉病变，但病变较局限者；⒊近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧支循环者；⒋左室功能严重减退者（EF＜30%）；⒌冠脉搭桥术后心绞痛；⒍PTCA术后再狭窄；冠脉支架术适应证血管支架类型目前主要有两种

4、：普通支架(裸金属支架)主要缺陷是释放支架部位术后的再狭窄药物洗脱支架支架的表面包被了一层抗增生药物，如雷帕霉素、紫杉醇等，目的是抑制内膜的过度增生，减少支架内再狭窄的发生目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以达到预防再狭窄的目的。其远期再狭窄的发生率远远低于裸金属支架，但是由于涂层药物的作用药物洗脱支架内皮化的速度明显减缓，在支架植入术后12个月内其血栓形成率较高是否需要预防性运用冠脉介入治疗？是否需要预防性使用PCI冠心病患者术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢？？？目前的证据还比较

5、有限：Posner等的研究中发现术前PCI组术后1个月内的不良心脏事件发生率显著高于健康手术病人，虽然与术前没有进行再血管化的冠心病人相比，不良心脏事件发生率下降了一半。但是其中近期手术（PCI后90d内手术）亚组病人围术期不良心脏事件的风险并没有降低，心肌梗死（MI）的风险竟然是术前未再血管化的冠心病人的2倍。是否需要预防性使用PCILandesberg等在血管手术病人上进行了术前再血管化预防作用的研究中发现再血管化组5年长期生存率高。但是这一研究没有报道围术期MI的发生，而且研究组和对照组30d或1年的

6、死亡率也无差异。冠心病患者术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢？？？术前PCI通常在左主干病变，多枝病变低射血分数，不稳定心绞痛或对药物治疗无反应的病人中进行围术期紧急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危，血流动力学不稳定的患者由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用，因此，目前认为除非符合介入治疗指征的病人才进行PCI非心脏手术进行与否并不影响决策近期PCI对患者预后的影响？近期PCI对患者预后的影响很多研究表明：如果PCI与非心脏手术的时间较接近，不良心脏事件的发生不

7、但没有下降，甚至更高Kaluza等对40例冠脉支架植入6周内行非心脏手术的病人进行了观察：40例病人中有8例病人死亡。在2周内手术的25例病人中，7例病人发生心肌梗死，其中6例死亡。所有心梗的原因都可以认定为支架内血栓形成：2例病人经冠脉造影证实、4例病人ECG表现为支架植入区血管缺血，1例猝死病人为三枝病变放置了多个支架Vincenzi等对一年内进行过支架的103例冠心病人进行研究，44.7%病人术后出现并发症，大多数并发症都出现在术后早期，几乎都是心脏不良事件。支架植入后近期手术(35d内)出现心脏事件

8、的风险是支架植入后远期手术（90d后）病人的2.11倍梅奥医院的研究发现：在6周内，每一周发生心脏事件的频率为3.8％～7.1％。而在7～9周手术的39例病人中，没有发生不良事件近期PCI对患者预后的影响支架内血栓形成在术后早期，应激反应激活交感神经系统，导致神经内分泌激素如肾上腺素，去甲肾上腺素，皮质醇，肾素等释放；手术创伤导致高凝状态、失血、血液稀释和低温等都可以导致心脏不良事件的发生外科手术对凝血的影响，围