肋骨骨折查房 - 修改本

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1、护理查房肋骨骨折责任护士：韩文尔护师：王芳主管护师：刘国花查房的目的1、通过本次查房我们学习中医护理三级查房的基本框架，提高大家对中医护理的认识，以便在临床上更好的开展中医护理。2、学习肋骨骨折病人的辨证分型。3、了解中医药的基本知识4、了解肋骨骨折治疗的最新进展基本资料姓名：楼中林性别：男年龄：73岁民族：汉婚姻：已婚出生地：浙江萧山地址：萧山区楼塔镇楼田村入院日期：2012年6月25日入院诊断：1右胸壁挫裂伤2右侧6-9肋骨折补充诊断：右第二肋骨折（2012年6月28）主诉：右胸外伤疼痛5天现病史患者于5天前在家中干活时不慎从木梯上滑下，右胸背部撞到围墙，即感右

2、胸部疼痛，无进行性加重，患者静坐后继续干活，当时无头晕，无恶心呕吐，无胸闷，无腹痛腹胀，当时未予重视，第二天仍感有胸背痛，至当地医院治疗，考虑右肋骨骨折，予膏药、中药治疗2日后疼痛仍存在，为进一步诊疗，来我院门诊，查胸片“右侧6-9肋骨折，”，门诊拟“右6-9肋骨折”收住入院。起病来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显改变。辅助检查实验室检查：血生化正常血常规：血红蛋白113g／L尿隐血（+）大便常规正常肿瘤标志物全套：前列腺特异性抗原4.258（0.000-4.000）非实验室检查：心电图：窦性心律，房室传导延缓B超：肝内胆管结石，胆

3、囊餐后，胆囊结石，左肾囊肿CT：右侧多发肋骨骨折；右侧胸腔积液。治疗原则医嘱予外科护理常规一级护理普食肋骨固定带制动生理盐水250ml+磺苄西林4g／qd,氨溴索注射液100ml／Bid,itgtt,生理盐水20ml+氨溴索30mg／Bid,雾化吸入接骨汤口服、神农镇痛膏外敷既往史既往史：平素体健，去年因“肺炎”在临浦医院住院治疗，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。个人史：出生于萧山并长于当地，否认外地居住史，否认疫水疫源接触史，

4、否认放射物，毒物接触史，已戒烟酒1年余，家庭关系和睦。婚育史：27岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子有风湿性关节炎，夫妻关系和睦。家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。入院护理评估T36.5℃P80次／分BP111／64mmHg神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。病情进展6月27日，右胸痛好转，无胸闷气促，无心悸，无咳嗽咳痰，予停氨溴索注射液100ml／Bid,ivgtt,生理盐水20ml+氨溴索30mg

5、／Bid,雾化吸入，起用神农镇痛膏活血化淤,服用中药汤剂接骨。6月28日患者复查CT:右胸2、6-9肋骨骨断裂。其断端成角，右侧胸腔积液7月2日复查CT与同前7月4日患者病情稳定要求出院护理诊断与相关因素1、疼痛---与肋骨骨折、气滞血瘀有关(6.25)2、自理缺陷---与骨折疼痛有关(6.25)3、潜在并发症-内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤(6.25)1疼痛目标：病人疼痛能耐受护理措施1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。3.转移注意力，可看电视，聊天等分散

6、注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。评价：6月27日患者诉疼痛减轻2自理缺陷目标：病人卧床期间生活需要得到满足措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。评价：6月27日病人的生活需要基本得到满足。3潜在并发症--

7、出血护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。护理措施1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。评价：7月4日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。健康教育1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免