施工体制台帐様式

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1、施工体制台帳様式施工体制台帳［会社名］［事畅名］建設業①許可許可業種許可番号許可（更新）年月日T.事業大臣特定第号知事一般年月日T-事藥大臣特定第号知事一般年月日工事名称及'（/工事内容発注者名及1/住所〒工期自年月日至年月日契約口年月日区分名称住所約所業契営元請契約卜-請W1発注者①名称権限及厂意見申出方法缽員名権限及莎意見申出方法現場代理人名権限及/意見巾出方法監理技名権限及意見申出方法専門技術者名専門技術者名資格内容資格内容担当工事内容担当工事内容1二60様式瓜元詢切■作成匕一次下請疗業者总通1ST報告再下請疗通知書

2、（様式第1号甲）WT6二9、一次下請疗業者別3施工体制台帳上LT^JfflT6o2上記（Z）記載事項庐発注者七①請負契約書%亠下請疗契約書人記載笳召場合垃如写r

3、总称写1②自木土従業員疋厉召証明書類◎写°（従業員証、健康保険証诊乂）《下請負人広関弋瞅名権限及厂意見中出方法主任技般名Xwi資格内容疑衛生責任者名安全衛生臃考名雇用管理責任者名※専門技術者名資格内容担当工事内容探［主任技術者、専門技術者①記人要領］1主任技術者①配属状況広6、疋［専任•専任］O力xo印刼寸2専門技術者£口九土木•建築一式工事总施工歹召場合卞ifW乞丄事広含求和専門丄事总施工m疋必要卞主任技術者总記載丁事（一式工事①主任技術者力亍専門工事（0主任技術者七L疋①資格总有丁召場合r±専門技術者总兼;ri力2吉召

4、。）複数専門丄事总施専門技術者总要旷召場合总適宜欄总設廿疋全員总記时6O3主任技術者60資格内容（該当歹召選/VI記入杓①^験年数QJ；召場合1）大学卒［抬定学科］3年以上①実務経験2）高校卒［指定学科］5年以上（D実務経験3）乞（Z）他10年以上（Z）実務経験②資格等場合1）建設業法［技術検定］2）建築士法［建築士試験］3）技術士法［技術士試験］4）電気工事士法［電気工事士試験］5）電気事業法［電気主任技術者国家試験等］6）消防法［消防設備士試験］7）職業能力開発促進法［技能検定］会社名代表者名住所電話番号〒工期自年月日

5、至年月日契約H年月日施工Q必要卞許可業種rr-可番号許可（Of）年月日工事業人吃特定第号知事一般年月日工事業大臣特定第号知事一般年月日様式第1号一甲（再下請負通知書様式）直近上位①注文者名［報告卜躺活現場代理人名様〒（所長名）住所元請名称FAX一一会社名代表者名印《自社人関T6W））工事名称及1/工事内容工期自年月日注文者七①至年月日契約日建設業6許可施工広必要溶午可業種許可番号許可便新）年月日工事業大臣特定第号知事一般年月日工事業人贞特定知事一般年月日監督貝名安全衛生責任者権限及意見申出方法雄衛生現場代理人名雇用管理責任

6、者権限及1/意見申出方法※専門技術者※主任斯者名資格内容資格内容担当工事内容（記入要領）1様式处元請疗讯乍成匕一次下請疗藥者^通is疋報告再下請疗通知書（様式第1号甲）e添时召二J;久一次下請廿業者別①施工体制台帳i:J疋利用2上記①記載曹項力'発注者七①請負契約書它下請疗契約書（二記載笳召場合出◎写QJ；0記載总省略弓花h力汽它6o3監理技術者0）配属状況、疋「専任•非専任」OV、龙X力比O印总付廿召二匕4専門技術者口£七木•建築一式工事总施工歹召場合左乞①工事Q含去;専門工事总施工歹召亡的人必要泾主任技術者总記轨r乙（

7、監理技術者力f専門技術者七LTO資格总有马場合总専門技術者总兼相召二七力）5監理技術者及1/専門技術苕W/疋次①哲①总添付旷召二七。①資格总称壬花写U②自?±tOMT&6証明書類写。（従業員証.健康保険証卞乂）《再下請負関係》再下請負業者及UW下請負契約関係、疋次60七川9報告讥会社名代表者名住所電話番号〒工期自年月日至年月日契約日年月日施工広必要卞許可業種許可番号許可（更新）年月日工樺大臣特定第号知事一般年月日工禅大臣特定第号知事一般年月日現埸代理人名主任技探诸名4専非資格内容疑衛生責任者名安全衛生臃者名雇用管理責任者名

8、※専門技術者名資格内容担当工事内容探［主任技術者、専門技術者①記入要領］1主任技術者①配属状況m弋［専任•専任］（7?

9、/、寸乐力血O印刼寸廿召二匕2専門技術者£口九土木•建築一式工事总施工歹召場合卞乞①工事怎含求ix召専門工事总施必要卞主任技術者总記时5（—式工事60主任技術者力'専門工事（D主任技術