小儿肺炎的诊断和治疗

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1、■■塊曲小儿肺炎诊疗“攻略"作者：首都医科大学附属北京安贞医院儿科苏瑛刘桂英肺炎的分类肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、汕类或过敏反应）等引起的肺部炎症。主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、呼吸因难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者町累及循坏、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。常见肺炎分类方法如下。生儿匝丿A"発天性\'«HSPUW)/aniKI下几■死亡1［図I低于M餌凭亡■因未fit示）按病理人叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。按病因病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、

2、非感染病因引起的肺炎等。按病程急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程4〜3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）。按病情轻症肺炎、重症肺炎。按发生肺炎的地区社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。按表现是否典型典型肺炎、非典型肺炎。临床上如果病原体明确，则按病因分类，有助于指导治疗，否则可按病理或其他方法分类。支气管肺炎的特点支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均町发病，致病原最常为细菌和病毒，也nJ由病毒、细菌混合感染。病离主要冇呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及制流感病毒等。细菌感染以肺炎链球菌多见,近

3、年來肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌致支气管肺炎发病有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺。病理和病理生理变化病理变化以肺组织充血、炎性细胞浸润为主。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。病理生理变化由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。临床特征起病多数较急,发病前数口多先冇上呼吸道感染,主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音，以及精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎由于严重的缺氧及脓毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。早期

4、合理治疗者并发症少见。若延谋诊断或病原体致病力强者可引起并发症，例如脓胸、脓气胸、肺大泡等。70n2436月龄(月)ffl2()7岁儿乖肺炎发病和死亡病例的年龄分布支气管肺炎的辅助检查外周血白细胞细菌性肺炎片细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可冇中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦冇少数升高者，时冇淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。C反应蛋白(CRP)纽嚙感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。胸部X线检查早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，其

5、至波及节段。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时，早期患侧肋膈角变钝；积液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵隔向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸腔可见液平面。并发肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。支气管肺炎的治疗治疗原则综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症、防止和治疗并发症。一般治疗及护理室内空气要流通，以温度18°C〜20°C、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿

6、化，但要注意输液速度，过快可加重患儿心脏负担。抗感染治疗抗菌药治疗明确为细菌感染或病毒继发细菌感染者应使用抗菌药。原则：①根据病原菌选用敏感药物，有条件吋进行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗，无条件或在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。重症患儿立静脉联合用药。根据不同病原选择抗菌药。①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素,但剂量要加人，青霉素过敏者选用人环内酯类抗菌药（如红霉素等）。②金黄色葡萄球菌：甲氧

7、西林敏感者首选苯吼西林钠或氯吼西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。③流感嗜血杆菌：首选阿莫四林加克拉维酸（或加舒巴坦）。④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头殖Illi松或头抱囉月亏，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。⑤卡他莫拉菌：首选阿莫四林加克拉维酸。⑥肺炎支原体和衣原体：首选人环内酯类抗菌药（如红霉素或阿奇霉素）。用药时间一般应持续至体温正常后5〜7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2〜3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2〜3周可停药,一-般总疗程26周。抗病毒治疗①利巴韦林可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量

8、为10〜15mg/（kgd），可抑制多种RNA和DNA病毒。②a■干扰素（IFN-a）,5〜7天为一疗程，可雾化吸入。对症治疗氧疗有缺氧表现，如烦躁、