新考证申请表、实习证明、安全教育培训证明

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1、特种设备作业人员考试申请表姓名　性　　别　照片（贴2寸照一张，另外一张贴在左上角）通信地址　学历　邮政编码　身份证号　联系电话　申请考核作业种类　申请考核作业项目(代号)　是否委托考试机构申请办理领证手续：R是□否工作简历　安全教育培训和培训情况见附件相关资料R身份证(复印件，1份)R照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）R初中及以上学历证明（毕业证复印件或户口本复印件，1份）R安全教育和培训证明（1份）R实习证明（1份）R体检报告（1份）R其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)：

2、　　　申请日期:　注：“安全教育培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。体格检查表企业上级主管部门意见签章年月日体检者姓名：身份证号：内科心　眼科视力左肺　右血压　辨色力　神经　医生签字腹部　耳科听力左其他　右医生签字：医生签字：有无其它疾病如癫病、精神病　地段以上医院签章年月日特种设备安全监察部门意见签章年月日胸透　一般不做胸透，医生认为需要时进行安全教育和培训证明兹证明我单位同志（性别：，身份证号码：）于年月日至年月日参加了本单位组织的为期三个月以上的年度安全继续教育培训。培训内容包括：岗位专业

3、知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针、政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险资源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。特此证明！单位：（公章）年月日实习证明兹证明我单位同志（性别：，身份证号码：）于年月日至年月日在（单位）进行实习。实习岗位是，实习期间表现良好、认真学习专业技能操作，实习期满成绩合格。特此证明！单位

4、：（公章）年月日泰兴市特种设备操作人员岗位安全责任告知书编号：特种设备操作人员是安全操作责任主体，是保证特种设备安全运行的关键因素之一。为有效落实特种设备操作人员岗位安全责任，根据《特种设备安全监察条例》、《江苏省特种设备安全监察条例》等法律法规有关规定，特种设备操作人员应履行以下职责：1、积极参加特种设备安全、节能教育和培训，按规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，持有效作业证上岗操作。在未取得特种设备作业人员证之前，严禁上岗作业，对无证作业所引发的安全事故后果负责。2、严格执行特种设备安全操作规程和有关安全规章制度

5、，正确操作特种设备，认真填写相关记录。3、做好特种设备的维护保养工作，使特种设备保持良好的技术状态和安全状态。4、做好特种设备运行情况的检查工作，在作业过程中，发现事故隐患或其他不安全因素，应立即向现场管理人员和单位有关负责人报告。5、严格遵守劳动纪律，拒绝违章指挥，严禁违章作业。6、熟悉本岗位的应急措施和救援处置预案，并参加演练。遇有紧急情况，按预案处置。7、努力学习特种设备节能与安全业务知识，不断提高安全与节能操作技能。特此告知，请予遵守。接受人意见：我接受上述告知，并将按规定严格履行岗位职责，保证特种设备安全运行。

6、接受人：联系电话：年月日注：本告知一式贰份，接受人、监察机构各执一份。