医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标

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1、医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标上海市医院综合评价（评审）中心大纲一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标（一）指标来源1、主要来自《部标》要求，围绕“质量、安全、绩效”，也体现公立医院改革的最新要求2、部分来自于上海市有关要求基本标准中要求的填报项目医保费用中病人自费项目和自费药品比例等（二）指标意义1、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、手术并发症和安全事件等进行连续监测2、旨在建立国家性、区域性的监测指标体系有助于更好的了解公立医院的运行情况“以点代面”，有助于更好的了解公立医院的医疗质

2、量和安全（三）指标体系分类1、医院运行基本统计用数据（表1－表7）（1）资源配置（2）工作量与工作效率（3）治疗质量（4）费用指标（5）资产运营（6）科研项目与成果（7）重点学科数量、教材编写与人才培养（1）住院患者医疗质量指标（2）单病种质量指标（3）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标（4）合理使用抗菌药质量管理指标（5）医院感染监控指标2、医疗质量和安全监测指标（表8－表20）（四）指标的时间要求1、填报2005－2009五个年度：表6－表72、填报2007－2009三个年度：表1－表53、填报2010年1月1

3、日－6月30日：表8－表204、填报2010年4－6月：预约诊疗（表2）（五）数据真实性1、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较2、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时采用抽样调查和现场观察的方式进行核对3、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查（六）指标的前瞻性积累1、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报2010年1－6月份的数据单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数（ICU）2、一些医疗质量和安全指标的回顾性采集需要花费一定的精力，也存在一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分

4、析系统，可更好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标（七）数据利用和保密1、除用于基本标准得分计算的指标和公立医改指标之外，其他指标不打分、不排名，不泄露医院名称，只作为监测之用（1）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真（2）本周期为基线调查，统计结果反馈至各医院（3）数据的分析结果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。应用简单示例：“急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。”全国平均水平80%，上海平均水平90%，最低60%，最高100%，贵院95%。2、评审中心对数据严格保密，不擅自公开大纲一、概述二、医院

5、运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标医院基本运行数据1、监测医院基本运行情况2、用于基本标准得分计算和核对（一）统计口径界定1、人力指标（表1）（1）均指医院正式员工（包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员），不包括退休返聘人员（2）医师、护理人员、医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政等其他工作的人数（3）病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员2、床位指标（表1）（1）实际开放床位数指核定床位+固定加床3、门急诊工作量（表2）（1）门诊人次不包括健康体检人次4、预约门诊（表2）（1）是卫生部重点强调的指标（2

6、）尚属“新政”，本次统计时间段为2010年4－6月份5、住院工作效率（表2）（1）均按实际开放床位数计算6、医保费用（表4）（1）医保病人指上海医保病人，不包括新农合（2）“医保病人自费项目和自费药品”不是指医保病人的所有自付费用，而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用7、高值耗材（表4）目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为：（1）植入性材料（无论金额）（2）500元以上的非植入性耗材8、药品出库金额（表4）（1）基本药品指国家基本药品目录里的药品（307种），不是上海市医保范围内药品8、项目、基

7、金和成果（1）国家级、市（部）级和局级的界定上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级区科委和教委的项目、基金和成果不列入局级9、高等学校教材（教科书）（1）要求是医学类的统编教材10、人才培养（1）国家级、市级、局级的界定（二）上交材料部分“医院运行基本数据”需要上交有关材料的复印件，具体参见《拟评审医院提供材料目录清单》大纲一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标医疗质量和安全监测指标围绕“质量，安全”的监测指标体系，包括：（一）住院患者医疗质量指标（二）单

8、病种质量指标（三）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标（四）合理使用抗菌药质量管理指标（五）医院感染监控指标（一）住院患者医疗质量指标1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（表8，18种疾病）2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（表9，18种手术）3、手术并发症与病人安全指标（表10，18种手术并