市中医院医疗质量考核标准

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1、市中医院医疗质量考核标准考核评分项目分值100要求考核检查方法扣分原因分值医疗规章制度医疗质量组织与管理8有科主任为责任人的质控小组；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对客观存在问题有改进措施和意见，认真落实《关于发挥中医药特色优势的管理规定》。抽查1名质控小组人员，职责不清扣1分，未开展工作扣4分；无记录扣2分，科室自查评分与医务部检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理3对危重病人，手术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班，交接班医师应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师

2、查房制度8查房时必须执行中医“望、闻、问、切”原则，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次。副主任医师以上每三日查房1次。按病历书写规范要求完成病历书写，要求谁签字谁负责。抽查5份在院病历，访问病人5人，一处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或者记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，有交叉配血；输血适应症、输血时病人的情况，疗效观察在病程中记录。抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详扣1分。急诊会诊管理非5手3急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术

3、在半小时到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫，查投诉或者投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分疑难危重病人讨论管理非6手4一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录。查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分。查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未

4、讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。死亡病人讨论管理非6手4要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务，病人住院。过程、讨论意见围手术期管理手6对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术上报医务部备案审批（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时。各种知情同意书内容完善、及时。查手术病例3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分

5、；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。医疗安全管理10坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理，落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药符合规范及流程，并切实做好知情告知。严格控制“非计划再次手术”手术率。一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知手续每处扣5分。发生一起“非计划再次手术”扣5分。病案质量20按照湖北省医疗机构病历评分标准进行评分。外一、外三、妇产科病历中必须体现中医治疗参与。随机抽查5份在架病

6、历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现病历缺陷一处扣2分。未体现中医参与的一份扣2分。医疗指标药费比例20①西药使用按“医务部”核定的指标完成。②中药饮片使用认真执行《关于发挥中医药特色优势的管理规定》的要求。不达标不得分平均住院日10按“信息科”核定的指标完成不达标不得分规范执业与指令性任务4执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务。违反执业医师法一票否决（不得分），不规范执业每例扣1分。指令性任务不完成每次扣1分。合理用药合理检查6要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理。抽住院病历3份，一处不合理扣1分。各种检查

7、报告单3要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医嘱相符，无丢失。检查住院病历5份，1处不相符扣1分。检查时间：检查者签名：