鼻骨骨折 赵亚斌74

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1、内黄县人民医院姓名赵亚斌病室2床号4住院号1010374入院记录耳鼻喉科入院记录（第1次）姓名:赵亚斌性别：男年龄：16岁过敏史：无职业：学生婚配:未民族：汉入院时间：2010-7-420:50现在住址：内黄县白条河邮政编码：456300病史采取时间：2010-7-420:50联系人姓名：赵雪峰与病人关系:父子病史叙述着：本人联系人住址:同上电话：13603460310可靠程度:供参考　　主诉：外伤后鼻部疼痛出血2小时　　现病史：患者于2小时前打篮球时不慎撞至球篮上，鼻部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头

2、痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折”收住我科。伤来未进食水，大小便正常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：未婚家族史：父母及一弟健康，否认家族性遗性疾病及传染病史。体格检查体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120

3、/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊

4、柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。第7页内黄县人民医院姓名赵亚斌病室2床号4住院号1010374鼻：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带

5、无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。辅助检查鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断。初步诊断：双侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折代住院医师：主治医师：第7页内黄县人民医院姓名赵亚斌病室2床号4住院号10103742010-7-420:50首次病程记录患者，赵亚斌，男性，16岁，主因：“外伤后鼻部疼痛出血2小时”入院。病历特点：患者于2小时前打篮球时不慎撞至球篮上，鼻部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见

6、鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折”收住我科。查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软。鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断初步诊断：双侧鼻骨、鼻中隔粉碎性骨折.诊断依据：1外伤后鼻部疼痛出血2小时。2.鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软。3.鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断鉴别诊断：鼻部钝挫伤：鼻部肿胀、淤血

7、，无伤口，鼻骨CT检查正常，根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师：主治医师：2010-7-58:05杜铁流副主任医师查房记录患者赵亚斌，男性，16岁，以“外伤后鼻部疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软。鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断。杜铁流副主任医师，诊查病人后指出：诊断明确，消肿后行鼻骨、鼻中隔骨折

8、整复术。代住院医师：副主任医师：2010-7-69:00术前小结及杜铁流副主任医师查房录患者赵亚斌，男性，16岁第7页内黄县人民医院姓名赵亚斌病室2床号4住院号1010374一.简要病情：以“外伤后鼻部疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软。鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断。入院后给