肺栓塞的临床诊断要点

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1、肺栓塞的临床诊断要点肺栓塞的临床诊断要点临床表现症状：PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和患者状况等因索的不同，临床表现千差万别,易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。＞80%的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究（括号内为症状发生的比率）:①呼吸困难及气促（80%〜90%）：是最常见的症状，尤以活动后明显；②胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%〜70%）或心绞痛样疼痛（4%〜12%）；③晕厥（11%〜20%）：可为P

2、TE的惟一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）；⑤咯血（11%〜30%）：常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽（20%〜37%）。当肺栓塞引起肺梗死时可出现“PI三联征”,即胸痛、咯血、呼吸困难。体征：①呼吸急促（呼吸频率＞20次/分）是最常见的体征；②心动过速（心率＞90次/分）；③严重时可出现血压下降甚至休克；④紫组；⑤合并感染时可出现高热；⑥肺部叮闻及哮鸣音细湿❷音，偶可闻及血管杂音；⑦胸腔积液；⑧P2〉A2,P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。深静脉血栓的症状与体征：在注意PTE的相关症状和体征

3、并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。总的说来，严重的呼吸困难、晕厥、发组提示PE可能危及生命，但是如果出现胸膜性胸痛，则提示血栓较小，栓塞于肺动脉的远端,靠近胸膜脏层。临床分型大块肺栓塞：大块肺栓塞是指肺栓塞＞2个肺叶，或V2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压V90mmHg,或下降〉40mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞：指肺栓塞导致右室功能减退。反复的多发性小栓塞：大多没有急性表

4、现，但长期反复的多发性肺栓塞可导致慢性肺动脉高压、右室右房增大。辅助检查D-二聚体：是纤维蛋白胶连蛋口的代谢产物，急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心梗。如连续3次D-二聚体V500Ug/L,可排除急性肺栓塞诊断，不必进行肺血管造影检查。动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差［P（A-a）02］增大及超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值，可显示右心大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血液动力学不稳定的可列入首选，在患者就诊2小口寸内完成

5、，待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。多排CT肺血管造影（CTPA）:能够发现肺段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段Z•。对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24小时内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布与管壁的关系，以及右心房、右心室内有无血栓，心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液情况等。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流Z间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏

6、感性53%〜89%,特异性78%〜100%）；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。核素肺通气/灌注扫描：是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独特价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注显像改变，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为3类：①高度可能：其征象为至少1个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位

7、通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常，其征象介于高度可能与正常之间。核磁共振成像(MRI):对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特杲性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将來确定溶栓方案提供依据。肺动脉造影:为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%〜98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注

8、，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为1%和15%,应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗吋，则不必进行此项检查。深静脉血栓的辅助检查：①超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现〉95%的近端下肢静脉内的血栓