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1、肺血栓栓塞症诊断程序1.高危（危险因子+症状+体征）2.疑诊时常规检查（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察V1-V4T波改变和ST段异常、SIQIIITIII征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右朿支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等（3）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失、楔形阴影、右下肺动脉T•增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆、右心室扩大征、与胸片不相符的低氧血症（4）超声超声心动图、右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、肺动脉高压、下肢静脉doppler超声（5）血浆D
2、-二聚体（D-dimer）对急性PTE冇较大的排除诊断价值3.确诊螺旋CT和CT造影（CT肺动脉造影,CTPA）4.分型（1）高危患者：有休克临丿木表现或是低血压（体循环动脉收缩压＜90mmHg,或较阜础值下降幅度^40mmHg,持续15n）in以上）；除外新发生的心律失常、低血容量或感染小毒症所致血压下降。伴有或不伴有超生心动图监测发现右室功能不全、临床右心衰表现及肌钙蛋白升高。（2）中危患者：无休克临床表现或是低血压，超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现伴有或不伴有肌钙蛋白升高。（3）低危患者：既无休克临床表现或是低血压，又无又是
3、功能不全及肌钙蛋白升高5.求因：先天或后天危险因子？肺栓塞治疗程序1.一般处理绝对卧床保持大便通畅避免用力2.呼吸循环支持治疗常规给与鼻导管或而罩吸氧，需机械通气患者给与无创通气或气管插管呼吸机辅助呼吸，避免气管切开有右心衰表现可以应用血管扩张剂及正性肌力药，血压下降休克表现给与多巴胺等生压治疗。限制液体入量。3.溶栓治疗适应症：高危患者，屮危患者较重的五禁忌症也可溶栓。绝对禁忌证活动性内出血近期口发性颅内出血相对禁忌证二周内的大手术分娩器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个刀内缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个刀内的神经外科或眼科手术难丁
4、•控制的重度高血压(收缩压＞180mmlIg,舒张压＞110mmlIg)近期曾行心肺复苏血小板计数低于100X109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病II'lrfn.W:视网膜病变出血性疾病溶栓方案选择：如前期无抗凝可给与尿激酶溶栓方案，如已有抗凝给予rtPA溶栓方案:尿激酶2h方案：20000IU/kg持续静滴2h,静点结束后2-4小时复査APTT小于正常值2倍(60秒),给与肝素静点：18IU/Kg.h,4-6监测APTT达到45-70秒。ttPA方案：rtPA50mg持续静滴2小时，可同时或静点完给予肝素抗凝治疗。注意事项溶栓时间窗14天溶栓前
5、宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每2〜4h测定一次PT或APTT,当低于正常值的2倍，即应重新开始肝索治疗1.抗凝治疗(1)禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少耒予控制的严重高血压(2)肝素按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴0.9%盐水100ml+肝素(12500U)0.8ml,相当于100IU/ml最初24h内每4-6h测定APTT,达稳定治疗水平后,每上午测定APTT1次根据APTT监测结果调整静脉肝素用量的方法APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间(h)治疗前测基础APTT初始
6、剂量：80IU/kg静推，然后按18TU/kg/h静滴4-6APTT＜35s（＜1.2倍正常值）予80TU/kg静推,然后增加静滴剂量4IU/kg/h6APTT35~45s（l・2-1.5倍正常予40IU/kg静推,然后增加6值)静滴剂量2IU/kg/hAPTT46〜70s（1.5-2.3倍正常值）无需调整剂最6APTT7广90s（2.3-3.0倍正常减少静滴剂量2IU/kg/h6值）APTT＞90s（＞3倍正常值）停药lh,然后减少剂量36IU/kg/h后恢复静滴使用肝素的第3〜5天必须复查血小板计数若较长时间使用肝素，尚应在第7〜10天和14天复查若血小板
7、迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100X109/L,应停川:素（3）低分子肝素Dalteparin钠（法安明）:200IU/kg皮下注射,每日1次。单次剂量不超过18000IUEnoxaparin钠（克塞）:lmg/kg皮下注射,ql2h；或1.5mg/kg皮下注射,每日1次，单次总量不超过180mgNadroparin钙:86IU/kg皮下注射，ql2h,连用10天;或171IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100IU。前5〜7天内亦无需监测。疗程长于7夭，需每隔2-3天检杳血小板计数肾功能不全，特别是肌酊清除率低于30ml/min的
8、病例须慎用肝素或低分子肝素须至少应用5
