肺栓塞诊断、治疗

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1、肺栓塞诊断、治疗、预防丁香园战友qdyyscg北京协和医院路慰萱教授微访谈部分精彩总结前言谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感谢路教授如此精彩的回答，让我们收益匪浅此PPT仅精选了部分回答内容，并尽量维持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内容进行了概括性总结，以便语言更简练，特此说明。外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？何时能手术，应当根据出血风险决定。对于下肢深静脉血栓病人，如果血栓已经机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？不需要对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静脉血栓

2、、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？对于高危的结肠癌外科手术患者，通常在术前或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个剂量即可。使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一般是两个星期，最长可以延长到35天左右，注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血风险高，应当进行物理预防，等待出血风险降低后联合药物预防。溶栓的适应症：急性大面积PTE，特别是血流动力学不稳定者；原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者；危重复发性PTE；急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行，但目前尚未循症医学证据。肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？二

3、次溶栓的时机及方法？通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次；如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症时，可进行第二次溶栓；而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者(约占8%)，特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需进行第二次，否则不仅可加重病情，还可引起出血危险。重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况时进行，溶

4、栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相同，但链激酶例外。肺栓塞溶栓时间窗：溶栓越早越好，虽然时间窗设为14天，但是有时超过此期限后溶栓治疗效果依然不错。对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随病情演变再决定是否进行溶栓。对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。慢性肺栓塞在CT上有那些表现？新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈

5、缺损，与管壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则增厚。确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝问题：为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后6~8小时，抗凝治疗可在大手术后12~24小时进行，为便于调节剂量和控制抗凝强度，一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检查APTT)。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白

6、以及有无出血情况，尤其是手术部位。围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法。适应症(1)在术后2周；(2)有出血潜在危险。此外可放置腔静脉滤器，但应当慎重。急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？心脏超声提示肺栓塞的间接征象：(1)右室壁局部运动幅度降低；(2)右心室和/或右心房扩大；(3)右心室横径/左心室横径增大；(4)右房室内血栓；(5)室间隔左移运动异常；(6)左室腔变小呈“D”字形；(7)近端肺动脉扩张；(8)三尖瓣返流速度增快＞2.8m/s和返流压差＞30mmHg；(9)下腔静脉扩张（吸

7、气时不萎陷）。心脏超声提示肺栓塞的直接征象：右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。心脏超声对诊断肺栓塞的意义：心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动的病人，对于诊断有很大帮助；心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后(右室功能障碍者预后较差)、鉴别急性PTE和慢性血栓性肺动脉高压、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞等其他心脏危重症及指导治疗均有重要价值。PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：(1)PTE或DVT病史，2分；(2)心率＞100次/分，1分；(3)近期外科手术史，3分；(4)年龄60~79岁，

8、1分；预测可能性分级：≥80岁，2分；低度可能：0~4分(5)PaCO2＜36mmHg，2分；中度可能：5~8分36~38.9mmHg，1分；高度可能≥9分(6)PaO2＜48.7mmHg，4分；48.7~59.9mmH