辐射医用检查表

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1、山东省医用放射性同位素、射线装置辐射安全监督检查表1・单位基本信息称名位单名用曾话电••也II位号证■全安射辐人系联话电真传・1maE-码编政质性位单人责负历>•机手话电□入录已□整完密封源枚注备O1枚计理处JZ划-嫡落NI>]枚金况惰实非密封源I/7QB度活素核去射线装置器速PXIZ子离亍二✓4子质号型□子离二H「rpcr□子质号型号型称名置装称名置装称名置装le率大最mA置装转旋站验实JJI-■11坊制个个个个压电管

2、型称名号型称名匕匕厶H大■h钱射XCVM子电M注：根据检査借况在□内划J或划X2.法规执行情况项目检查内容检查结果备注名称、地址、法定代表人是否变更变更名称口地址口法定代表人口情况变更手续：冇口无口是否改变或超出所从事活动的种类或者范围改变改变种类口超出范围口许可证情况重新申领许可证手续:;有口无口是否新建、改建、扩建生产设施或者场所设施口新建口改建口扩建口场所口重新屮领许可证手续：有口无口许可证是否在有效期限内超出超出口未超出口情况办理许可证延续手续:冇口无口新建、改建、扩建牛产设施或者场所

3、环评与未做口正在做口已批复□环评验收未验收口己验收口验收放射源应用场所退役环评与未做口正在做口已批复□验收未验收口己验收口工作区域环境辐射水平测量档案冇口不完善口无口监测个人剂量监测记录（内外照躺冇口不完善口无口手部剂量监测记录（数字减影血管造影）冇口无口排入环境废液中放射性核素、活度、浓度、有口不完善口无口时间、审批及其他悄况的记录监测仪器比对或刻度档案有口不完善□无口强活化部件辐射水平测量记录（质子、重离子）有口不完善□无口放射性废水废物监测记录（质子、重离子）有口不完善口无口放射性气体、气

4、溶胶监测记录（质子、重离子）有口不完善口无口放射源台账有口不完善□无口放射源进出口（如有）档案是否齐全齐全口不齐全□放射源管理放射源转让（如有）审批或备案是否齐全审批（备案）手续：有口档案：齐全口无口不齐全口新增放射源是否办理副本增减项是口否口废源（废物）送贮台账有口不完善口无口放射性管理情况记录（购买、使用）有口无口药物管理放射性废物送贮或清洁解控档案冇口无口1射线装置台账冇口无口设施管理安全防护设施维护少维修记录有口不完善口无口事故与是否有辐射安全事故和事件有口无口事件辐射安全事故是否按规定

5、报告是口fTU人员管理辐射工作人员岗而培训/再培训档案有口不完善口无口注册核安全工程师人数是否满足要求（质子、重离子）是口否口辐射安定期辐射安全自查是口不完善口否口全自查年度评估报告有口不完善口无口2.管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1综合辐射安全与防护管理规定2放射源管理制度（转让、使用、返回、送贮及台账等）3放射源更换/加装管理制度4放射性约物管;理规定（购买、领用、保管和盘存）5场所安全与防护设施等维修与维护等制度6安保管理规定7场所分区管理规定（质子、重离子，非密封场所）8操作/

6、去污操作规程9患者管理规定（非密封场所）10放射性药物（体内）治疗病房管理规定（非密封场所）11放射性“三废”管理规定（质子、重离子，直线加速器,非密封场所）12X射线诊断中受检者防护规定13监测监测方案14监测仪表使用与校验管理制度15校验源管理规定（直线加速器）16人员辐射工作人员培训1/再培训管理制度17辐射工作人员个人剂量管理制度18应急管理辐射事故/事件应急预案3.放射源安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1防止非工作人员操作的锁定开关（远距治疗、定位定向、近距治疗）2操

7、纵台停机后源不能返回“贮存”位时报警（远距治疗、定位定向）3控制治疗室监控对讲装置（远距治疗、定位定向、近距治疗）4源位显示（远距治疗、定位定向、近距治疗）5装置安全设施施源器与源联锁（近距治疗）6管道遇堵自动回源（近距治疗）7仿真源模拟运行（近距治疗）8出入控制治疗室门与出源联锁（远距治疗、定位定向、近距治疗）9治疗室内固定式辐射监测仪（远距治疗、定位定向、近距治疗）10治疗室有迷道（远距治疗、定位定向、近距治疗）11个人剂量计（远距治疗、定位定向、近距治疗、敷贴器）12个人剂量报警仪（远距治

8、疗、定位定向、近距治疗、敷贴器）13弩告入口处电离辐射警示标志（远距治疗、定位定向、近距治疗、敷贴器）14入口处源工作状态显示（远距治疗、定位定向、近距治疗）15主机外表电离辐射警示标志（远距治疗、定位定向、近距治疗）16治疗床上（远距治疗、定位定向）17治疗室内（远距治疗、定位定向）18控制台上（远距治疗、定位定向）19停电或意外中断照射时自动回源（远距治疗、定位定向、近距治疗）20源返回储源器的应急开关（近距治疗）21紧急停止照射按机（近距治疗）22手动应急回源装置（定位定向、近距治疗）23