辐射监督检查表

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1、监督检查表——Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机检查表编号：No16____（）_____号实施检查单位：_____________________________监督检查类别：_____________________________监督检查时间：_________年_______月_______日河南省环境保护局制表辐射安全与防护监督检查表填表说明1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。2、监督检查类别分为：日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查

2、。3、打有“※”符号的检查内容属必查项目，未作标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。、4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求，打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。1单位基本情况※单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址：省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号邮政编码电话：传真：辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名

3、称：辐射安全与环保管理机构负责人：电话：E-mail：1.1工作单位基本信息X射线机应用起始年份：年月日X射线机台数：台在职职工总数人其中：辐射工作人员人注册核安全工程师：人1.2X射线机基本信息12345X射线机型号X射线机类型生产厂家射线能量与强度能量（MeV）平均流量（mA）X射线机用途2管理制度序号检查项目成文制度执行情况有无好差1※A综合辐射安全管理规定2X射线机运行安全操作规程3剂量输出质量控制规程4B监测个人剂量监测规定5现场辐射监测规定6监测仪表检验与刻度管理制度7※C应急管理辐射事故应急方案8应急培训

4、与应急响应演习制度9D人员管理辐射工作人员健康制度10辐射防护及工作人员培训管理制度11体检记录12※培训记录13防护负责人熟悉相关的法规与标准14防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度15E事故管理辐射事故报告处理规定16对装置进行维护与维修制度17※维护维修记录18F上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定：项；废止：项3辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态有无好差1A操作控制隔室操作2※使用钥匙开关3钥匙由专人控制4※门机联锁系统5B屏蔽设计迷道6防护门窗7C监测个人剂量计8照射时间监测9环

5、境辐射水平监测10※D警告标志出入口处电离辐射警告标志11※出入口处机器工作显示12E紧急停机工作室内13※控制台上14F其他通风4辐射水平监测记录仪器型号：单位：点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人：记录人：4现场检查意见检查人员签名：被检查单位法定代表人或辐射防护负责人签名：年月日