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重庆市职工生育保险生育并发症备案表

重庆市职工生育保险生育并发症备案表

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时间：2017-11-30

重庆市职工生育保险生育并发症备案表_第1页
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1、重庆市职工生育保险生育并发症备案表年月日姓名身份证号诊断医院年龄生育就医证明号诊断医生性别确诊日期诊断名称协议服务机构并发症诊断依据：诊断医生：科室主任：（协议服务机构专用章）年月日附件：生育保险经办机构经办人：部门负责人：（章）年月日备注：1、此表由协议服务机构填报，用于参保职工申报生育并发症。2、此表一式两份，一份由协议服务机构留存，一份由经办机构留存备案。3、异地就医的参保职工如发生生育并发症，由就诊医院填报此表。

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