巢湖市职工生育保险备案表

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1、巢湖市职工生育保险备案表单位名称：填报时间年月日职工姓名性别身份证号码配偶姓名性别身份证号码社保卡号联系电话结婚证字号生殖保健服务证号（或生育证号）怀孕时间独生子女父母光荣证本地生育医院异地生育医院农行卡（折）开户名卡（折）号单位意见（盖章）年月日医院意见参保职工如选择“生孩子不花钱”医院，需院方签署意见并盖章。（盖章）年月日生育保险经办机构意见（单位盖章）年月日参保人员签名:年月日说明：1、参保职工自确认怀孕后，领取此表填写无误后，携本人身份证、社保卡、结婚证、《生殖保健服务证》或《生育证》原件到市医保中心备案核准。2、参保职工的产前检查

2、费、生育医疗费及生育并发症费用，由参保职工先行支付，生育医疗终结后，携已核准的《巢湖市职工生育保险备案表》、职工身份证复印件、结婚证复印件、《生殖保健服务证》或《生育证》复印件、婴儿出生医学证明及复印件、《独生子女父母光荣证》及复印件（可选）、产检发票、出院小结、住院发票及费用清单到市医保中心申请待遇。3、参保职工可自愿选择“生孩子不花钱”医院。