陈水云,肾炎120120706

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1、南昌县塔城卫生院病历续页姓名：陈水云住院号：201200839入院记录姓名：陈水云出生地：南昌县性别：男民族：汉族年龄：66岁入院时间：2012-7-58:30婚姻：已婚记录时间：2012-7-59:00职业：农民病史陈述：患者本人工作单位：无住址：塔城乡湖陂主诉：尿频、尿急、尿痛10余天。现病史：〈患者缘于5天前始无明显诱因出现排尿次数增多、尿急，射程短，终末滴沥不尽，排尿时感尿道口疼痛，伴烧灼感，无脓血性分泌物，间断性发热（具体体温不详），感畏寒，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，无抽搐，〉门诊以“尿路感染”收住入院。自起病以来，患者精神、食欲

2、、睡眠尚可，大便正常。既往史：既往体健，否认“肝炎”等传染病史，否认重大外伤及输血史，否认特殊食物及药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，工作生活环境无特殊。婚育史：生育2子1男，妻子及儿男均体健家族史：否认家族中有遗传性病史。61南昌县塔城卫生院病历续页姓名：陈水云住院号：201200839体格检查体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳；步入病房，自主体位，查体合作，呼吸平稳；全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结

3、未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，无肋间隙增宽及变窄，两侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动搏，无肿物隆起，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音

4、正常；肛门、外生殖器未检查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：〈腹平，未见胃肠型及蠕动波，无肿物隆起，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；尿道口稍红肿，无脓血性分泌物。肛门指检：可及前列腺，质软，中央沟存在，表面光滑，无触压痛。辅助检查尿常规：白细胞（＋＋）；隐血+++61南昌县塔城卫生院病历续页姓名：陈水云住院号：201200839入院诊断：1.肾炎2.尿路结石主治医师：刘斌权61南昌县塔城卫生院病历续页姓名：陈水云住院号：201200839病程记录20

5、12-7-59:00患者陈水云，男，66岁，已婚，南昌县塔城乡湖陂人，因尿频、尿急、尿痛5天入院。患者缘于5天前始无明显诱因出现排尿次数增多、尿急，射程短，终末滴沥不尽，排尿时感尿道口疼痛，伴烧灼感，无脓血性分泌物，间断性发热（具体体温不详），感畏寒，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，无抽搐，〉门诊以“尿路感染”收住入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便正常。入院查体：体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无

6、扩大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规：白细胞（＋＋）；隐血+++入院诊断:1.肾炎2.尿路结石诊断依据：1、因尿频、尿急、尿痛5天入院；2、入院查体：体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分61南昌县塔城卫生院病历续页姓名：陈水云住院号：201200839血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率8

7、0次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断：1、前列腺增生：患者可有夜尿增多，排尿困难，尿急，尿痛，排尿不尽等症状，指肠指检及B超检查有助鉴别。2、膀胱结石：膀胱结石堵住尿道口后可出现突然尿流中断，伴疼痛，向尿道外口放射，B超检查有助鉴别。诊疗计划：1、进一步完善相关检查2、给予抗感染.抗病毒.清热解毒3、对症支持治疗，向家属交待病情及注意事项。刘斌权2012-7-69AM罗国文医师查房患者诉仍有尿频、尿急、尿痛，较昨日好

8、转。热退.查体：体温：36.6℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率