理想麻醉状态及麻醉深度监测

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1、理想麻醉状态及麻醉深度监测麻醉深度监测直是临床麻醉医生关注的问题然而要理解麻醉深度，必须首先明确麻醉及麻醉状态的含义，些含义是随着麻醉学的不断发展而变化的。因此，麻醉深度的监测也是随着麻醉学发展而不断丰富和深入的。1.麻醉及麻醉状态的定义   麻醉的定义是随着麻醉学的发展而不断变化的。1846年OliverWendellHolmes首先创用麻醉一词，并定义病人对外科手术创伤不能感知的状态。   1957年Woodbridge将麻醉分为四成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞，以及精神阻滞(意识消失)。可用不同药物分别达到不同效应。198

2、6年Pinsker将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低,凡能可逆地满足三种成分的药物或方法均可用于麻醉[1]。1987年Prys-Roberts对麻醉的概念提出了独特的见解，认为麻醉应包含两方面的内容，即对意识和伤害性刺激反应的抑制[2]。对意识的抑制使病人对手术刺激无感知，即1846年Holmes定义麻醉的内容。1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。可见麻醉定义的完善是随着所用药物而不断演化的。在乙醚麻醉时期，临床体征切合实际，麻醉深度明确；而随着静脉麻醉药、吗啡类镇痛药、强效吸入麻醉药和

3、肌肉松弛药的应用，现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义。.因此，我们引入了麻醉状态的概念，包含两层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与实际意义上的麻醉状态（临床麻醉状态）。①哲学意义上的麻醉状态是指药物引起的可逆性的意识消失状态，相对于人在意识存在下能感知伤害性刺激作用于人体所产生的痛觉及其感觉的状态，哲学意义上的麻醉状态与清醒状态的根本区别在于意识消失与否，它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛，而只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆。由于无意识状态是阈值性的，故哲学意义上的麻醉状态是“全或无”的“开关”状态，不存

4、在深度。②临床麻醉状态尚无一个界定严格、逻辑严密的定义，通常包括意识消失（无痛），对伤害性刺激引起的应激反应有适度的抑制，肌肉松弛以满足手术医生的需要，生命体征平稳，并使病人对术中刺激无记忆等。通过分析麻醉状态的哲学定义和临床定义可以看出，麻醉首先应确保病人无意识，从而对术中刺激无记忆。在这个基础上，再去讨论临床的需要，如维持生命体征正常（血压、心率平稳）、满足手术需要（肌肉松弛）。通常所谓的麻醉深度，实质上是在意识消失后对手术等伤害性刺激引起的交感-内分泌反应即应激反应的抑制程度。2.麻醉深度   1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉

5、深度分为三期：陶醉、兴奋5(有或无意识)和较深的麻醉。同年Snow将乙醚麻醉分为五级。1954年Artusio将经典乙醚分期的第一期扩展为三级：第一级无记忆缺失和镇痛；第二级完全记忆缺失、部分镇痛；第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制。Prys-Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，病人对伤害性刺激既不能感知也不能回忆，也就没有疼痛，而意识消失是全或无的现象，故不存在深度。存在的问题是需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适。可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以

6、及内分泌反应。这就是所谓临床适宜的麻醉，主要是指麻醉的临床定义方面。在没有伤害性刺激存在的提下，绝麻醉状态都是过深的，也即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等，这里既有药理性因素，如药物本身对中枢、心血管、呼吸系统的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系统整体功能的降低。但一旦有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅。一些学者认为麻醉深度是一临床名词，决定于不同的药物效应和临床需求。由于麻醉状态是多种药理效应的综合，包括意识消失、健忘、止痛、肌松、抑制躯体、心血管和内分泌对手术伤害性刺激的反应。故麻醉深度没有简单统一的定义，也难以用一种指标对麻醉深度

7、进行量化。3.麻醉深度监测及临床意义 3.1 麻醉深度的临床判断   尽管近年来麻醉深度监测仪发展迅速，但临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。判断麻醉深度的临床体征是机体对外科手术伤害性刺激的反应和麻醉药物对反应抑制效应的综合结果。临床体征除了血压和心率可准确测量外，其他大多数体征不易定量；手术与麻醉的相互作用使临床体征变得复杂，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度。常用于麻醉深度判断的体征主要包括①心血管系统：血压和心率一般随麻醉加深而下降,麻醉手术期间血压和心率变化是麻醉药、手术刺激、肌松药、原有疾病、其他用药、失血、输血输液等多因素综合作用的结果

8、,尽管影响因素众多血压和心率仍是临床麻醉最基本的安全体征；②眼征：