非住院肛肠手术的麻醉进展

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1、非住院肛肠手术的麻醉进展袁建虎李天佐作者单位：北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）麻醉科（袁建虎）；首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科（李天佐）肛肠疾病发病率高，据1997年全国大面积普查，肛肠疾病发病率为59.1%，大多情况下手术是最有效的治疗方法。近年来，非住院手术不需住院或在医院停留不超过24小时，手术量逐年递增，手术范围也逐年扩大，非住院手术麻醉已形成一个亚麻醉专业。肛肠疾病常见的痔、瘘、裂等如发病早期诊治、手术多不复杂；有报告多数肛肠手术可选择非住院手术治疗。1、病例选择肛肠疾病多为慢性病，部分患者常合并严重内科疾病。肛肠手术相对短小，但非住院手术麻醉医师与患者术前接触时间短

2、暂，全面细致了解患者病情不足，围术期麻醉风险明显增加。因此，充分的术前准备和病例选择尤为重要。ASAⅠ-Ⅱ级，无严重重要器官合并症，短时间能完成手术（<2h），年龄<70岁常选择非住院手术治疗；高龄、病情控制良好的ASAⅢ-Ⅳ级患者需充分术前准备；吸毒成瘾、服用单胺氧化酶抑制剂等特殊用药史的患者、早产儿、凝血异常、严重内分泌疾患、手术复杂等一般不宜选择非住院手术。近来，随着技术水平的提高和经验的积累，手术范围和种类逐渐扩大，但一些合并症需引起注意：(1)高龄。老年人对日常生活环境依赖感增强，选择非住院手术日趋增多，有研究高龄患者可安全的进行非住院手术，但术中血流动力学变化风险增加。(

3、2)合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSA)。ASA指南指出：合并OSA行非住院手术一般阻塞程度轻，进行的手术创伤较小或为浅表手术，术后不需要大剂量阿片类药控制疼痛；尽可能局麻、区域阻滞，镇静药需慎重；(3)慢性阻塞性肺部疾病(COPD)：COPD患者围术期肺部感染、充血性心衰并发症增多，术前应戒烟，控制感染。(4)过度肥胖：肥胖者高血压、充血性心衰常见，另外肥胖患者术中和PACU留观期间呼吸系统并发症增多。2、麻醉方法非住院肛肠手术至今无理想的麻醉方法。肛门直肠神经血管丰富，神经组成复杂,5麻醉和术后镇痛要求高。局麻、区域阻滞（CEB、SA、CEA、CSEA）、全麻、复合麻醉都可应用

4、于非住院肛肠手术，每种方法都各有优缺点。2.1、局麻肛肠非住院手术局部阻滞往往由外科医师进行，注射针多点注射及推注局麻药造成剧烈疼痛。穿刺点位于齿线上、细注射针、技术精湛可减少注射痛，其成功有赖于外科医师的经验和患者的配合。LohsiriwatV等]单纯肛周局部浸润222例成人非住院肛肠手术麻醉安全有效,尿潴留发生率低；MarianiP等7.5mg/dl罗哌卡因局麻非住院行3-4度环痔切除,96%的患者术中VAS不超过4,且无明显不良反应；局麻操作简单，术后并发症少，花费低，但局部浸润阻滞不全发生率高，局部浸润造成创面局部水肿对术野和术后恢复有一定影响。2．2、区域阻滞根据肛门直肠神

5、经分布，手术范围仅限于肛门或会阴部麻醉平面达L1-S5即可；如手术范围达直肠及以上，平面需达T10以上，否则患者会有牵拉引起的难以忍受的下腹坠胀不适和情绪反应。2.2.1硬膜外麻醉（CEA）肛肠手术采用低位硬膜外麻醉优点是术后留置导管可进行硬膜外镇痛，但增加了留观时间，适用于住院患者。我国肛肠手术采用低位硬膜外麻醉较多，国外资料肛肠手术行低位硬膜外麻醉少见。单次硬膜外术后镇痛与骶管内镇痛有相似的效果。2.2．2腰麻（SA）腰麻（或鞍麻）广泛应用于直肠肛门非住院手术。非住院手术采用腰麻有起效快、易于接受、花费小等优点，小口径、笔尖式穿刺针的应用,腰麻穿刺后头痛(PDPH)的发生率下降到

6、仅0-2%。腰麻虽有短暂神经刺激综合征(TNS)的发生，但利多卡因和布比卡因仍是最常用的局麻药。腰麻广泛的下肢阻滞、平面异常过高及低血压、心动过缓、术后头痛、尿潴留等并发症造成留观时间延长而延迟离院，鞍麻改变坐位时平面也有上升的危险，从而限制了其非住院手术的应用。1993年报告了首例由利多卡因引起的短暂神经根刺激（TRI），ZaricD等荟萃分析了1437例腰麻患者,其中120例发生了TNS(8.35%),利多卡因是其他局麻药的7.16倍。高浓度利多卡因重比重溶液限制了使用。近来，肛肠手术腰麻的趋势是减少局麻药的剂量，探讨最低的有效剂量。小剂量重比重、轻比重的利多卡因、布比卡因、罗哌

7、卡因选择性腰麻非住院肛肠手术开始应用。减少利多卡因的剂量，复合10-25微克芬太尼鞘内注射不仅恢复快，而且可减少并发症和不良反应。GudaityteJ等认为成人肛肠手术腰麻0.5%重比重布比卡因合适的剂量为4-5mg，7.5mg会导致过度的延长感觉和运动阻滞。高晓秋等观察小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用，0.3%布比卡因1.4ml能满足手术需要，不良反应少。杨冬青等观察小剂量罗哌卡因腰麻在肛肠手术中的应用，认为0.375%重比重罗哌卡因7.5mg腰麻能