继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[1]

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1、继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[1].txt6宽容润滑了彼此的关系，消除了彼此的隔阂，扫清了彼此的顾忌，增进了彼此的了解。文章编号:1005-2208(2008)03-0185-02继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗施俊义作者单位:第二军医大学附属长海医院甲状腺乳腺外科,上海200433E2mail:shij1@163.com中图分类号:R6　　文献标志码:A【关键词】　继发性甲状旁腺功能亢进;甲状旁腺素Keywords　secondaryhyperparathyroidism;parathyroidhor2

2、mone　　继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢,secondaryhyperparathyroidism,SHPT),是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。继发性甲旁亢持续存在,将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。1　病因各种原因引起的1,25(OH)2D3缺乏、低钙血症和高磷血症均可导致SHPT。如慢性肾功能不全、长期肾透析治疗,佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后钙吸收不良、维生素D缺乏,妊娠哺乳期钙需要量增加,甲状腺髓样癌分泌降钙素过多,或长期服用降钙素、

3、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等。其中以慢性肾功能不全引起的SPHT最为常见。因此,SHPT又称为反应性肾性甲旁亢。2　诊断结合病史、临床症状和相关的血液及影像学检查,SHPT的诊断并不困难。2.1　病史　有长期低钙、高磷病史,尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人。文献报道血液透析治疗<3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19%、40%。2.2　症状　SHPT表现为多系统损害的临床症状。(1)骨骼系统:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等;(2)血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞

4、减少、血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低;(3)神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等;(4)循环系统:心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御表现也十分常见。2.3　实验室检查2.3.1　血钙磷测定　与原发性甲旁亢时血钙升高不同,SHPT血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。2.3.2　甲状旁腺素(PTH)测定　高PTH血症在肾衰早期即出现,并逐渐加重。2.3.3　血清碱性磷酸酶(

5、ALP)测定　ALP升高反映骨高转化状态,对诊断有较大意义。2.4　影像学检查　X线检查可见骨质普遍性脱钙表现,或有病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现。甲状旁腺B超、CT、磁共振成像(MRI)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。3　外科治疗3.1　手术适应证　并非所有SHPT病人都要进行手术治疗。对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌,改善临床症状。但尽管积极治疗,仍有

6、50%的严重甲旁亢病人对药物治疗不敏感,需要手术治疗。SHPT的手术指征如下:(1)自发性高血钙。(2)血钙正常但伴有明显的临床症状,如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙痒症、心衰、高血压等。(3)严重的高PTH血症,ALP持续性增高:血PTH及ALP水平与疾病严重程度有关。对于须行手术治疗的SHPT病人血PTH值各家报道不同,一般认为血清免疫反应性甲状旁腺素(iPTH)>300～800ng/L时须行手术治疗。过去认为只有在药物不能控制PTH分泌的情况下才行手术治疗,但近

7、年来新的观点认为PTH分泌调控点上升,出现结节性增生前行甲状旁腺次全切术,同时服用钙三醇控制残余的甲状旁腺分泌增生,有助于减少SHPT术后复发。相反,若病人已经有严重纤维骨炎或高钙血症才行甲状旁腺切除,则残余腺体可能出现结节增生,导致治疗效果不佳或术后复发。(4)影像诊断确认甲状旁腺肿大。触诊可扪及肿大的甲状旁腺或影像学诊断显示甲状旁腺肿大。(5)肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者须行手术治疗。慢性肾功能不全所致SHPT,在施行肾移植术的同时也应行甲状旁腺次全切除术。其

8、意义在于减轻肾移植术后因甲旁亢所致的高钙血症,以促进肾功能恢复。但最近有研究表明47%的肾移植病人甲状旁腺切除术后肾肌酐清除率显著下降(>20%),70%的病人移植肾活检存在肾组织钙化。研究者认为由于甲状旁腺素是肾脏灌注和肾小球滤过率的正性调控因子,因此甲状旁腺切除术后的低甲状旁腺素水平是导致移植肾肾功能减退的主要原因,但10年移植肾的存活率差异无统计学意义。3.2　手术