【精品】对我国城乡医疗保险体制改革的思考

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1、对我国城乡医疗保险体制改革的思考陈柳*周勤(东南大学经济管理学院金融系210096)内容提要：随着国有企业普遍无力承担城市职丄的医疗费用和农村医疗合作制度的解体，我国于九I-年代开始了保疗保险体制改革。木文通过比较城乡改革实施的模式，得出目前农村笫二次合作保疗改革推述缓慢的主要原因在于保险市场上存在严重的逆向选择问题。为了实现农村的医疗保障，不管是对医疗服务的需求方补贴还是对供给方补贴，都依赖国家的财政投入，国家有义务建立农村的公共卫牛和公共医疗体系。关键词：医疗保险合作医疗逆向选择一、引言：改革的背景九十年代以来，中国医疗保险体制进行了重大改革，总体来讲

2、，这次改革是沿着城市和农村两条线索展开的。原先国家对城市职工医疗包揽造成的沉重负担和农村第一次合作医疗体制的解体是城乡供疗筹资模式改革的棊木背呆。改革以前，中国城镇职丁主要通过公费医疗(GovcrnmcnlInsuranccProgram-GIP)和劳保医疗(LaborInsuranceProgram-LIP)两人公共项目接受医疗服务。公费医疗的资金是由公共预算來提供的，服务对象包括政府机关人员及家屈、退伍军人、教冇工作者以及大学生。劳保医疗主要是对国右企业职工提供服务，也部分惠及其家属，非国有企业也对其职工提供全部或部分的保障。劳保资金主要来源J：企业工

3、资总额的一定提成。在相当长的时期内公费和劳保医疗制度对近一半的城镇人口提供了医疗保险服务，为中国城镇人口的健康水平的提高作出了极其重耍的作用(刘国恩等，2002)。但是，这种体制的效率问题越来越受到市场经济转型的挑战，医院(医牛)既作为患者的代理者又是医疗服务的捉供者，在缺乏有效监督的情况下必然令提供过度服务的动机；患者在公费和劳保更疗体制下缺乏预算约束,不会再关心医疗的成本。在这种情况下，在必然造成医疗资源浪费的同时，给很多困难金业造成了很大的医疗费用负担，直接的结果就是职工的公共医疗不再有充分的保障(Henderson,1995)和企业对医院挂帐造成医

4、院的经营的困难。到了九十年代中期，以公费和劳保为主要特征的城镇医疗保险体制实质上已经难以为续了。建国后的相当长时间内我国农村实行的是合作医疗制度「合作医疗则是在村庄范围内,陈柳：东南大学经管学院研究生&mail：chxiaoliu@sina.com.cn电话：(0)13815891881周勤：经济学博士，东南大学经管学金融系副主任、副教授由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基木医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式（朱玲，2002）o虽然合作医疗以其“低成本向人众提供卫生服务”而著称（GeraldBloom,1998

5、）,但是这种方式是依附于合作经济或集体经济的，七十年代末从集体所有制到家庭联产承包责任制和通分结合的双层经营体制的转变使合作医疗失去了赖以牛存的经济基础。这样原来农村医疗中诸如“赤脚医牛”和乡村医务所等特色逐渐成为历史名词，人多数农民不在有任何的医疗保障，自己出钱看病成了唯一的途径。在广大农村，医疗保障的缺失越來越为明显。卫生保健水平的提高不仅是经济持续发展的关键，而享有棊本的医疗保障也是每个人的基本权利和每个政府追求的目标。因此，中国经济快速变迁中医疗卫牛保障模式的改革显得势在必行。二、改革的模式及初步成效中国政府于九十年代初开始了城镇医疗保险改革的探索

6、，并于1994年底对江苏镇江和江西九江开始了实质性的试点，1996年试点扩大到57个城市。以试点的模式作为基础，国务院与1998年12月14日下发了《国务院关于建立城镇职工基木医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），至此城市范围的医疗保险改革全面铺开。根据国务院的要求，建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，要求1999年底基木完成。新的改革模式相当程度的从机制上改善了IH体制中的效率问题。《决定》最重耍的举措是强制性的要求“城镇所有川人单位及其职工都要参加基木医疗保险，实行属地管理”，这种方式不仅以行政方法保证了保险的覆盖血，更为亜要的

7、是集体入保的方式解决了个人逆向选择的问题，减轻了医保机构的压力；第二，《决定》规定“基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负扌我们将改革Z前的农村医疗体制称为“第一次合作医疗”，正在进行的农村医疗保险改革称为“第二次合作医疗”或“新型的合作医疗”。用人单位缴费率在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为木人工资收入的2%。基木医疗保险基金山统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基木医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基木医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。基木医疗保险皋

8、金实行社会统筹和个人账户相结合"，统筹基金存在起付标准和最高支付限