心血管疾病的溶栓、抗栓治疗-教学课件

《心血管疾病的溶栓、抗栓治疗-教学课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、湖南师大附属湘东医院内科学第7版心血管疾病的溶栓、抗栓治疗心内科李建文XiangDongHospital动脉粥样硬化的进展过程正常脂质条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛不稳定性心绞痛ACS*ACS---急性冠脉综合征缺血性肾病缺血性肠病}血液凝固机制纤溶过程激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→纤溶酶←抑制剂↓纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物抗凝系统与纤维溶系统除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及纤溶系统。体内凝血与抗凝、纤维蛋白形

2、成与纤溶维持着动态平衡，以保持血流的通畅。（一）抗凝系统的组成1．抗凝血酶（AT）2．蛋白C系统3．组织因子途径抑制物（TFPI）4．肝素作用与AT密切相关（二）纤溶系统的组成纤溶系统主要由纤溶酶原及其激活剂、纤溶酶激活剂抑制物等组成。心血管疾病的溶栓、抗栓治疗溶栓和防止血栓形成已成为心血管疾病治疗中非常重要的组成部分凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节。因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。动脉

3、血栓的防治应以抗血小板为主静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发，激活，启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。静脉血栓的防治主要针对凝血酶心血管疾病的溶栓、抗栓治疗（一）抗凝药物分类第一节心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物　直接抑制凝血酶的活性凝血酶生成抑制剂因子Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制剂，组织因子途径抑制物等重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ等；凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽；

4、维生素K依赖性抗凝剂华法林去纤维蛋白原制剂去纤酶（二）抗血小板药物分类通过不同的途径或针对不同的靶点1．抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表（2）TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等2．血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等溶栓药物（纤溶药物）激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解。不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。第一代尿激酶链激酶不具有纤维蛋白选择性第二代组织型纤溶酶原激活剂（tPA）具有纤维蛋白

5、选择特性第三代r-PA、TNK-tPA特点是半衰期延长，血浆清除减慢第二节常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗【急性ST段拾高的心肌梗死】ST段抬高的心肌梗死是在斑块破裂的基础上形成完全闭塞性血栓，血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”，是纤溶药物作用的底物。治疗首要目标是尽快给予再灌注治疗，包括溶栓治疗（thrombolytictherapy）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等，再灌注治疗的效益已被充分肯定。（一）溶栓治疗12小时内若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，

6、也可溶栓。如果发病时间＜3小时，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗。溶栓治疗后，再梗死的患者应该选择PCI。如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。溶栓疗法梗死相关血管的再通率偏低。（二）抗栓治疗抗栓治疗的目的在于提高开通的速率和开通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。抗血小板治疗立即嚼服阿司匹林300mg，同时给予氯吡格雷75～300mg。抗凝治疗普通肝素或低分子肝素链激酶溶栓可以不必同时抗凝。tPA及其他第三代溶栓药物常规使用普通肝素。（三）溶栓治

7、疗的出血并发症溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5％以下，tPA及第三代溶栓药颅内出血发生率在0.5％～1％。其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。如无禁忌，心肌梗死后应无限期使用阿司匹林。（四）二级预防非ST段抬高的急性冠状动脉综合征多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”。治疗的主要措施是积极抗栓、抗缺血治疗，并进行早期介入治疗。溶栓治疗无益

8、，甚至有害。（一）急性期抗栓治疗阿司匹林联合普通肝素或低分子肝素加用氯吡格雷可进一步减少心血管事件（二）二级预防阿司匹林对于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷PCI的抗栓治疗PCI术中适当使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及抗凝剂，如普通肝素、低分子肝素，能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗部